Bronquiolite Viral Aguda

Documento: PRO.PED.002
Emissão: 11/03/2025
Próxima revisão: 11/03/2028
Versão: 03
Instituição: Hospital de Urgências de Sergipe Governador João Alves Filho — HUSE
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1. CONCEITO/DEFINIÇÃO

A Bronquiolite Viral Aguda (BVA) é uma síndrome respiratória prevalente em lactentes (menores de 02 anos), que ocasionalmente pode acometer em crianças um pouco maiores, definida por sintomas de resfriado que evoluem para desconforto respiratório com alteração da ausculta pulmonar, causada por infecção viral. Clinicamente é caracterizada pelo primeiro episódio de sibilância de etiologia viral de uma criança, descartadas outras causas. É causa importante de hospitalização em lactentes abaixo de 01 ano, apesar de, na maior parte dos casos, ser autolimitada.

O período de incubação é de 03 a 04 dias e a excreção viral pode variar de 02 a 28 dias, sendo maior em imunocomprometidos, com transmissão através de gotículas (contato direto com secreções e por fômites contaminados) pelo trato respiratório.

Os vírus são a principal causa, com destaque para o Vírus Sincicial Respiratório (VSR), responsável por até 75% dos casos, que tem papel não só na endemicidade sazonal da bronquiolite (março a julho), mas também em surtos em berçários, maternidades ou enfermarias. Ainda há porcentagem considerável de coinfecção com 02 ou mais vírus ou, em menor número, vírus e bactéria. Outros vírus causadores de bronquiolite são Rinovírus, Parainfluenza, Metapneumovírus humano, Influenza, Adenovírus, Coronavírus e Bocavírus humano.

A fisiopatologia envolve edema da mucosa respiratória com necrose celular e infiltrado linfocítico, gerando acúmulo de debris e muco na via intraluminar e causando estreitamento dos brônquios e bronquíolos, além de atelectasias. Há discreto componente de broncoespasmo associado, que pode ser mais importante em crianças maiores ou com fatores predisponentes a asma.

Riscos ambientais para a doença, não sendo preditores de gravidade, são frequentar creche, coabitar com grande número de pessoas/fumantes/irmão(s)/escolar(es), nascer próximo ao início do período de sazonalidade. Os fatores de risco para gravidade são prematuridade, idade inferior a 12 meses, sendo a gravidade maior em menores de 03 meses de vida, baixo peso ao nascer, doença pulmonar crônica da prematuridade, alterações anatômicas das vias aéreas, cardiopatias congênitas com alterações hemodinâmicas, imunodeficiência, doença neurológica.

2. OBJETIVOS

Orientar os critérios de diagnóstico da bronquiolite e padronizar as melhores opções terapêuticas no Hospital de Urgências de Sergipe Governador João Alves Filho (HUSE).

3. JUSTIFICATIVA

A bronquiolite viral aguda pode manifestar-se em graus diversos de gravidade, exigindo avaliação assertiva para bom manejo clínico, visto que há poucas opções terapêuticas com evidências científicas comprovadas.

4. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO

Serão incluídas as crianças até 05 anos de idade com primeiro episódio de sibilância e/ou desconforto respiratório, precedido de infecção de via aérea superior. Serão excluídas as crianças da mesma faixa etária com história prévia recorrente de silbilância ou com primeiro episódio de sibilância e/ou desconforto respiratório de outras etiologias que não a viral.

5. ATRIBUIÇÕES, COMPETÊNCIAS E RESPONSABILIDADES

I. Médico pediatra diarista

Realizar evolução diária do paciente internado, registrando adequadamente em prontuário; solicitar exames e interconsultas necessários; realizar procedimentos do pediatra geral (coleta de gasometria arterial, punção lombar, intubação oro ou nasotraqueal, passagem de agulha intraóssea, instalação de suporte ventilatório, manobras completas de reanimação, punção suprapúbica); preparar a prescrição de cuidados e medicamentos; estabelecer programação terapêutica; realizar abordagem da família para discutir aspectos relacionados à internação/patologia/tratamento; indicar alta (do setor ou hospitalar) e/ou transferência, procedendo aos relatórios, encaminhamentos e receitas necessários, procurando manter a continuidade do cuidado do paciente.

II. Médico pediatra plantonista

Realizar admissão e internação do paciente transferido, preenchendo documentação necessária; atender intercorrências; solicitar exames, realizar procedimentos do pediatra geral e estabelecer condutas necessárias à estabilização do paciente; indicar transferência, quando necessário, e proceder aos relatórios e encaminhamento; explicar à família/responsáveis as informações cabíveis; registrar todas as suas ações assistenciais em prontuário.

III. Médico especialista (Infectologia, Pneumologia pediátrica)

Realizar avaliação especializada quando solicitada a interconsulta; registrar sua avaliação no prontuário do paciente explicitando sua impressão do caso e indicando a conduta mais adequada na perspectiva da especialidade.

IV. Enfermeiro

Realizar avaliação de enfermagem, registrando em prontuário e procedendo à prescrição de cuidados; supervisionar e dar apoio às atividades assistenciais de enfermagem ao paciente; realizar procedimentos do enfermeiro (curativos estéreis, desbridamentos de feridas e aplicação de coberturas, aspiração de vias aéreas, sondagem vesical, nasogástrica – inclusive para realização de lavado gástrico e coleta de amostra – e nasoentérica; manobras de reanimação, punção arterial e jugular); prestar informações às famílias concernentes à assistência de enfermagem.

V. Fisioterapeuta

Realizar avaliação física geral, registrando em prontuário sua impressão, condição do paciente e conduta fisioterápica; discutir com médico assistente necessidade de suplementação de oxigênio ou suporte ventilatório; supervisionar suporte ventilatório em conjunto com equipe médica.

VI. Nutricionista

Realizar avaliação nutricional, registrando em prontuário sua impressão, diagnóstico nutricional e prescrição dietoterápica; discutir com médico assistente necessidade de nutrição por vias alternativas; supervisionar preparo e administração de dieta.

VII. Técnico de enfermagem

Verificar sinais vitais; preparar e administrar medicamentos e compressas; realizar curativos não estéreis; realizar punção venosa periférica; instalação de saco coletor de urina; higienizar paciente acamado e leito/mobiliário assistencial; realizar mudança de decúbito do paciente e proteção de proeminências ósseas; auxiliar enfermeiro em procedimentos; auxiliar a equipe de ressuscitação; transportar de forma segura o paciente; registrar suas ações em prontuário.

VIII. Técnico de laboratório

Realizar punção venosa periférica para coleta de amostra de sangue para exames, coleta de hemocultura, acondicionamento e coleta de amostras do paciente.

6. HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FÍSICO

Sintomas respiratórios altos, como coriza e obstrução nasal, tosse leve. No 2º ou 3º dia de doença, há início de tosse importante e desconforto respiratório – avaliar frequência respiratória, tiragens, batimento de aleta nasal, balancim, gemência. Pode ser acompanhada de febre que normalmente é baixa (< 38,5°C). O pico da doença ocorre entre o 3º e o 5º dia, e após começa a remitir com melhora gradual do desconforto respiratório. Melhora da tosse entre 14º e 21º dias.

O tórax pode apresentar-se com sinais de hiperinsuflação, com aumento do diâmetro ântero-posterior, e na ausculta respiratória pode haver sibilância, estertoração, expiração prolongada, diminuição de murmúrio vesicular. As alterações na ausculta normalmente são difusas e bilaterais. Alterações localizadas requerem avaliação adicional.

Pode haver toxemia, além de sintomas gerais como sonolência, desidratação, baixa ingesta, agitação, alteração da perfusão periférica. Queda na oxigenação em ar ambiente pode ocorrer e deve ser avaliada a oximetria de pulso em todos os casos. A cianose, seja central ou periférica, é sinal de alerta e costuma ocorrer com crise de tosse, choro ou agitação; oximetria e frequência cardíaca devem ser avaliadas continuamente, nesses casos.

Avaliar a gravidade da apresentação clínica conforme a tabela abaixo:

Tabela 1: Classificação da apresentação clínica da bronquiolite viral aguda

PARÂMETRO/CLASSIFICAÇÃO	LEVE	MODERADA	GRAVE
ALIMENTAÇÃO	Normal	Menos que o normal	Não aceita
FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA (ipm)	<60 (<2 meses) / <50 (>2 meses)	>60 ipm	>70 ipm
TIRAGEM	Leve	Moderada	Grave
BATIMENTODE ASA DE NARIZ/GEMÊNCIA	Ausente	Ausente	Presente
SO2	>92%	88-92%	<88%
COMPORTAMENTO	Normal	Irritável	Letárgico

Fonte: adaptado pela autora da classificação de Wood-Downes modificada por Ferrès, 2021.

São complicações da bronquiolite desidratação, atelectasia, apneia, bradicardia (em lactentes jovens), falência respiratória, pneumonia aspirativa, pneumonia bacteriana secundária e sibilância recorrente por hiperreatividade brônquica.

7. EXAMES DIAGNÓSTICOS INDICADOS

O diagnóstico da bronquiolite é essencialmente clínico. Exames complementares devem ser solicitados conforme a evolução seja atípica ou com deterioração clínica.

I. Pesquisa viral (painel)

Não é solicitada rotineiramente pelo alto custo e pouca implicância no tratamento; no entanto, após a pandemia de COVID-19, deve-se solicitar na rotina de pacientes internados o RT-PCR para SARS-CoV-2 para instituição adequada de medidas de precaução de contágio de demais pacientes e equipe assistencial. Caso a evolução clínica seja com gravidade (necessidade de ventilação mecânica), solicitar o painel viral.

II. Rx de tórax

Deve ser solicitado para doenças moderadas a graves para avaliar complicações e diagnósticos diferenciais, e quando há alterações cardíacas ou diferenças importantes entre os hemitórax na ausculta. Os achados radiográficos da bronquiolite usuais são hiperinsuflação/retificação costal e atelectasias, podendo haver consolidações em até 25-30% dos casos.

III. Hemograma

As alterações possíveis para paciente com doença moderada a grave são queda pouco expressiva na taxa de hemoglobina, padrão linfomonocitário no leucograma e plaquetose.

IV. Provas inflamatórias

Pouco elevadas.

V. Gasometria

Em pacientes com graus de desconforto respiratório moderado ou grave, pode mostrar alteração na troca gasosa, geralmente com acidose respiratória, e indicar suporte ventilatório.

8. TRATAMENTO INDICADO E PLANO TERAPÊUTICO

A precaução a ser instituída é a de contato e gotículas: uso de máscara cirúrgica, óculos, avental e luvas descartáveis.

I. Suporte clínico

• Manter paciente confortável no leito com cabeceira elevada, evitando manipulações desnecessárias;
• Aporte hídrico: incentivar amamentação ou ingesta de líquidos por via oral em volumes menores e com maior frequência; complementar aporte via gavagem ou parenteral, se necessário;
• Higiene nasal para desobstrução de vias aéreas superiores com solução salina e aspiração nasal somente quando necessário;
• Avaliação frequente do padrão respiratório, especialmente dos pacientes com menor idade e/ou comorbidades.

II. Terapêuticas antivirais: oseltamivir

• Pacientes com febre e sintomas respiratórios menores de 05 (cinco) anos (grupo de risco para síndrome respiratória aguda grave – SRAG – por influenza) devem receber antiviral específico até as primeiras 72 horas de início do quadro;
• Pacientes com SRAG instalada, independentemente do tempo de início do quadro, devem receber antiviral.

Tabela 2: Posologia do oseltamivir para adultos e crianças nascidas com mais de 40 semanas de gestação

Droga	Faixa Etária	Posologia
Fosfato de Oseltamivir (Tamiflu)	Adulto	75mg, VO, 12/12h, 5 dias
Fosfato de Oseltamivir (Tamiflu)	Criança maior de 1 ano de idade — < 15kg	30mg, VO, 12/12h, 5 dias
Fosfato de Oseltamivir (Tamiflu)	Criança maior de 1 ano de idade — > 23kg a 40kg	60mg, VO, 12/12h, 5 dias
Fosfato de Oseltamivir (Tamiflu)	Criança maior de 1 ano de idade — > 15kg a 23kg	45mg, VO, 12/12h, 5 dias
Fosfato de Oseltamivir (Tamiflu)	Criança maior de 1 ano de idade — > 40kg	75mg, VO, 12/12h, 5 dias
Fosfato de Oseltamivir (Tamiflu)	Criança menor de 1 ano de idade — 0 a 8 meses	3mg/Kg, VO, 12/12h, 5 dias
Fosfato de Oseltamivir (Tamiflu)	Criança menor de 1 ano de idade — 9 a 11 meses	3,5mg/kg, VO, 12/12h, 5 dias

Fonte: Guia de Manejo e Tratamento de Influenza, 2023. MS.

Tabela 3: Posologia do oseltamivir para RN com menos de 40 semanas de idade gestacional (IG)

Droga	Faixa Etária	Posologia
Fosfato de Oseltamivir (Tamiflu)	Prematuros e termos com < 38 semanas de IG	1mg/kg/dose de 12/12h, 5 dias
Fosfato de Oseltamivir (Tamiflu)	Termos com IG entre 38 e 40 semanas	1,5mg/kg/dose de 12/12h, 5 dias

Fonte: Guia de Manejo e Tratamento de Influenza, 2023. MS.

III. Demais terapêuticas

• Boncodilatador inalatório: indicação de teste terapêutico no atendimento inicial, e manutenção apenas se resposta favorável; como teste, pode ser feito um ciclo com 3 inalações em uma hora para posterior avaliação;
• Nebulização com adrenalina: não há indicação, porém pode ser feito teste terapêutico em crianças com quadro clínico grave;
• Nebulização com solução salina hipertônica: pode ser utilizada em pacientes internados com pouca resposta clínica a terapêutica de suporte, com associação ou não ao broncodilatador inalatório;
• Corticoterapia sistêmica e antibioticoterapia: não há indicação para BVA de evolução típica; casos específicos de evolução atípica ou com complicações devem ser avaliados individualmente, podendo haver indicação de corticoides para síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético e antimicrobianos macrolídeos para suspeita clínica ou confirmação laboratorial de etiologia bacteriana atípica, por exemplo;
• Brometo de ipratrópio, corticoterapia inalatória, antileucotrieno, broncodilatador sistêmico (terbutalina), cafeína e sulfato de magnésio: não há indicação.

IV. Oxigenioterapia

• Capacete/halo ou cateter nasal: suplementação para manter níveis de SO2 > 92% em pacientes com desconforto leve a moderado ou com desconforto grave que estejam num primeiro momento de manejo, e/ou em teste terapêutico com broncodilatador.

V. Suporte ventilatório

• Ventilação não invasiva (VNI): indicada para pacientes com desconforto respiratório moderado a grave com refratariedade às medidas de suporte e oxigenioterapia; diminui o esforço respiratório, melhora a troca gasosa e pode evitar a intubação orotraqueal, se instituída antes da falência respiratória;
• Ventilação pulmonar mecânica (VPM): indicada para falha em VNI ou como primeira escolha para pacientes com insuficiência respiratória e instabilidade hemodinâmica.

OBS.: Posição PRONA apenas pacientes em ventilação mecânica.

VI. Prevenção e profilaxias

• Anticorpo monoclonal contra o vírus sincicial respiratório (Palivizumabe): indicado para prevenção de doença grave por VSR para alguns grupos de risco. Disponível pelo SUS – deve ser solicitado ao CRIE, no caso de indicação para pacientes internados – para crianças nas condições abaixo listadas:
  • Prematuros nascidos com idade gestacional ≤ 28 semanas e 6 dias e com menos de 1 ano de idade (até 11 meses e 29 dias);
  • Doença pulmonar crônica da prematuridade, independentemente da idade gestacional, até o segundo ano de vida;
  • Cardiopatia congênita com repercussão hemodinâmica comprovada, Independentemente da idade gestacional, até o segundo ano de vida.
• Anticorpo monoclonal contra o vírus sincicial respiratório (Nirsevimabe): indicado para prevenção de doença grave por VSR para alguns grupos de risco. Recomendado pelo CONITEC em fevereiro de 2025 e será incorporado ao SUS.
• Oseltamivir profilático: é indicado em situações de exposição à pessoa com doença por vírus influenza suspeita ou confirmada, em período de até 48h do contato, que se enquadre conforme segue:
  • Residentes de instituições fechadas, durante surtos nesses locais;
  • Crianças com risco elevado de complicações não vacinadas ou vacinadas há menos de 2 semanas;
  • Crianças de até 9 anos de idade primovacinadas, com fatores de risco, com exposição entre a 1ª e a 2ª dose ou antes de 2 semanas da 2ª dose;
  • Pessoas com graves deficiências imunológicas que possam interferir na eficácia da vacina contra influenza.

Tabela 4: Posologia de oseltamivir para quimioprofilaxia.

Droga	Faixa Etária	Posologia
Fosfato de Oseltamivir (Tamiflu)	Adulto	75mg, VO, 10 dias
Fosfato de Oseltamivir (Tamiflu)	Criança maior de 1 ano de idade — < 15kg	30mg, VO, 10 dias
Fosfato de Oseltamivir (Tamiflu)	Criança maior de 1 ano de idade — > 23kg a 40kg	60mg, VO, 10 dias
Fosfato de Oseltamivir (Tamiflu)	Criança maior de 1 ano de idade — >15kg a 23kg	45mg, VO, 10 dias
Fosfato de Oseltamivir (Tamiflu)	Criança maior de 1 ano de idade — > 40kg	75mg, VO, 10 dias
Fosfato de Oseltamivir (Tamiflu)	Criança menor de 1 ano de idade — 0 a 8 meses	3mg/Kg ao dia, VO, 10 dias
Fosfato de Oseltamivir (Tamiflu)	Criança menor de 1 ano de idade — 9 a 11 meses	3,5mg/kg ao dia, VO, 10 dias

Fonte: Guia de Manejo e Tratamento de Influenza, 2023. MS.

• Vacina recombinante contra os vírus sinciciais A e B (Abrysvo): indicada para gestantes entre 24 a 36 semanas de gestação pelo MS. Eficácia em torno de 82% para o bebê até 3 meses de vida e de 69% até os 6 meses de vida. Recomendado pelo CONITEC em fevereiro de 2025 e será incorporada ao SUS.

9. CRITÉRIOS DE MUDANÇA TERAPÊUTICA

Como não há medicação específica para a BVA, os critérios de mudança terapêutica obedecem à necessidade clínica do paciente, segundo avaliação do pediatra assistente e equipe multiprofissional.

10. CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO

I. Prematuros até 12 semanas de vida e RN com qualquer grau de desconforto respiratório;
II. Menores de 03 meses de vida, preferencialmente;
III. Recém-nascidos com febre;
IV. Baixa ingesta;
V. Queda do estado geral;
VI. Rápida evolução para desconforto respiratório;
VII. Desconforto respiratório moderado ou grave ou FR > 70 ipm;
VIII. Perfusão ruim ou queda na oxigenação < 92% ou cianose;
IX. História de apneia relatada pela família;
X. Insuficiência respiratória aguda;
XI. Falta de condições sociais para tratamento domiciliar.\

São critérios para cuidados intensivos: presença de apneia, acidose hipercápnica com gasometria venosa pCO2 > 60 mmHg e/ou pH < 7,30, alteração do nível de consciência ou hipotonia, hipoxemia SpO2 < 92% com oxigenioterapia padrão (cateter nasal 2L/min), aumento significativo do incremento respiratório ou fadiga.

11. CRITÉRIOS DE ALTA OU TRANSFERÊNCIA

Os critérios de alta são: estabilidade e melhora clínica sustentada, paciente afebril, sem necessidade de suporte ventilatório e oxigenioterapia, por pelo menos 48 horas, e com ingestão oral adequada. Os critérios de transferência abrangem avaliações e procedimentos não disponíveis no HUSE.

12. FLUXOGRAMA

O fluxograma institucional da Bronquiolite Viral Aguda está disponível na Biblioteca Clínica:

👉 Abrir fluxograma de Bronquiolite Viral Aguda

13. MONITORAMENTO

O monitoramento do protocolo será realizado em relação à notificação dos casos de síndrome respiratória aguda grave (SRAG) para coleta de painel viral:

INDICADOR:

Numerador: Casos de bronquiolite que evoluíram com SRAG notificados e com coleta de painel viral

Denominador: Casos totais de bronquiolite que evoluíram com SRAG

Meta do indicador: 0,85

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REFERÊNCIAS

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BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente. Portaria no. 522 de 13 de maio de 2013. Diário Oficial da União, 2013.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente. Departamento do Programa Nacional de Imunizações e Doenças Imunopreviníveis. Guia de Manejo e Tratamento de influenza 2023 [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente, Departamento do Programa Nacional de Imunizações e Doenças Imunopreviníveis. – Brasília : Ministério da Saúde, 2023. 58 p. : il.

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HISTÓRICO DE REVISÃO

VERSÃO	DATA	DESCRIÇÃO DA ALTERAÇÃO
01	14/09/2021	Elaboração inicial do documento
02	29/05/2023	Revisão geral
03	13/02/2025	Formatação e inclusão de itens com alteração de conteúdo em relação a informações científicas.

Elaboração

Camile d’Ávila Levita - Médica Infectologista Pediátrica / HUSE
Camilla Guerra Matos - Médica Pneumologista Pediátrica / HUSE

Data: 14/09/2021

Análise e Revisão

Vanise Aragão Parente - Médica Infectologista da Pediatra / HUSE
Ana Claúdia de Brito - Médica Infectologista da CCIH / HUSE

Data: 13/02/2025

Validação

Christiane Barreto - Médica; Coordenadora da Pediatria / HUSE
Izadora Barroso Torres - Serviço de Gestão da Qualidade Hospitalar / HUSE

Data: 10/03/2025

Aprovação

Lycia Maria Diniz Mendonça Alves- Diretora Técnica / HUSE

Data: 11/03/2025