Sedação e Analgesia em Pacientes Pediátricos Críticos

Protocolo para manejo de sedação, analgesia, delirium, síndrome de abstinência e bloqueio neuromuscular no paciente pediátrico crítico.

1. Conceito

Sedoanalgesia é um tratamento médico que combina a administração de sedativos e analgésicos para reduzir a dor e promover o relaxamento do paciente. A sedação diminui a consciência, enquanto a analgesia visa controlar a dor.

2. Objetivos

Estabelecer diretriz baseada em evidências médicas atualizadas para o manejo da sedação e analgesia em pacientes pediátricos críticos com o objetivo de:

• Padronizar a rotina de avaliação da dor e nível de sedação de maneira sistematizada, utilizando ferramentas validadas;
• Diminuir dor, ansiedade, agitação e o risco de perdas de dispositivos invasivos;
• Minimizar necessidade de restrição física;
• Melhorar sincronia do paciente com o ventilador mecânico;
• Reduzir o tempo de ventilação mecânica;
• Reduzir o tempo de internamento;
• Reduzir o uso de sedativos;
• Facilitar a mobilização precoce dos pacientes;
• Reduzir a incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica.

3. Justificativa

Garantir o conforto e bem-estar, reduzir o estresse e a ansiedade associados a procedimentos dolorosos ou ao estado de doença crítica, e melhorar o prognóstico. A sedoanalgesia também é empregada para facilitar a adesão do paciente ao tratamento, otimizar o manejo de dispositivos invasivos e controlar sintomas como agitação, além de ser essencial em cuidados paliativos para aliviar o sofrimento.

4. Critérios de Inclusão e Exclusão

Serão incluídas as crianças menores de 13 anos de idade com necessidade de sedação e analgesia durante internamento no Hospital de Urgências de Sergipe Governador João Alves Filho (HUSE).

5. Atribuições, Competências e Responsabilidades

Dentro do escopo do protocolo de sedoanalgesia compete:

I. Médico pediatra diarista

Registrar na evolução diária do paciente nível de sedação obtidas por meio das escalas definidas; instituir sedoanalgesia específica conforme necessidade do paciente; estabelecer na programação terapêutica as metas para sedação e analgesia; prescrever a verificação do nível de dor e sedação com conjunto com os demais sinais vitais; realizar abordagem da família para discutir aspectos relacionados ao estado de sedação do paciente.

II. Médico pediatra plantonista

Registrar na evolução diária do paciente nível de sedação obtidas por meio das escalas definidas; ajustar tratamento conforme nível de sedação/dor visando manter o estabelecido na programação terapêutica; realizar abordagem da família para discutir aspectos relacionados ao estado de sedação do paciente.

III. Equipe multidisciplinar

Registrar na evolução diária do paciente nível de sedação obtido por meio das escalas definidas; participar da construção da programação terapêutica; ter vigilância em relação a presença de dor e agitação; avaliar dor e sedação conforme definido na programação terapêutica.

6. Indicações

• Promover conforto de pacientes em ventilação espontânea submetidos à VNI;
• Otimização para sincronia do ventilador mecânico (VM);
• Correção entre oferta/consumo de O2 e/ou distúrbio ventilatório com hipoxemia e/ou acidemia não permissivas;
• Pós-operatório (conforme especificidade de cada caso);
• Realização de procedimentos invasivos fora do bloco cirúrgico.

7. História Clínica e Exame Físico

Durante a realização do exame físico atentar para sintomas como agitação, irritabilidade, choro, tensão muscular, dor, ansiedade, alteração do nível de consciência, taquicardia, taquipneia, febre, diarréia, entre outros.

7.1 Escalas para avaliação da dor e do nível de sedação

Para a avaliação do nível da dor e do nível de sedação é fundamental empregar escalas validadas para utilização em pediatria. Para aplicação deste protocolo serão adotadas as seguintes escalas:

• COMFORT-B — avaliação e manejo da sedação;
• FLACC — avaliação da dor.

8. Plano Terapêutico

8.1 Avaliação diária

• Revisar diariamente a necessidade de sedação e analgesia;
• A avaliação do nível de sedação deve ser realizada no mínimo a cada 8 horas para todos os pacientes elegíveis. Registrar no plano terapêutico a frequência de avaliação e a meta de sedação para cada paciente;
• A sedoanalgesia ideal requer o paciente sonolento, mas responsivo ao ambiente, sem movimentação excessiva. Na prática: a criança despertaria facilmente, bem acoplada à VM e tolerante a intervenções e procedimentos, mantendo-se calma, confortável e cooperativa;
• Todos os pacientes devem ser avaliados em relação a delirium por meio da CAPD e deverão receber tratamento adequado conforme protocolo específico;
• Considerando que dor é o quinto sinal vital, é indispensável que sua mensuração seja realizada com a mesma frequência que os demais sinais vitais;
• A meta para a FLACC é 0, sendo toleráveis valores de 1 a 3;
• Em relação à COMFORT-B, a meta são valores entre 11 e 22;
• Sempre que os valores obtidos estiverem fora da meta, deve ser realizada avaliação do paciente e manejo de medicamentos.

8.2 Monitorização

• Monitorização contínua de sinais vitais:
  • frequência respiratória;
  • pressão arterial;
  • frequência cardíaca;
  • temperatura;
  • saturação de oxigênio;
• Não remover a monitorização durante a realização do banho, em especial em pacientes em uso de bloqueadores neuromusculares;
• Monitorar sinais de hipotensão e bradicardia, especialmente com uso de dexmedetomidina e propofol;
• Avaliação frequente da função hepática e renal em pacientes sob sedação contínua, especialmente para ajuste de doses de morfina e midazolam.

8.3 Medidas de conforto

São medidas que aumentam o conforto do paciente, diminuem a dor e minimizam o uso de medicamentos e, como consequência, diminuem seus efeitos colaterais. Devem ser adotadas sempre que possível.

Entre as medidas de conforto incluem-se:

• Silêncio;
• Iluminação adequada, de preferência com luz indireta;
• Manutenção do ciclo sono-vigília;
• Evitar procedimentos e banhos após as 20h;
• Posicionamento adequado no leito;
• Mudança frequente de decúbito;
• Retirada de dispositivos que já não são necessários;
• Presença de familiares;
• Realização de atividades como ouvir música, pintura, desenho e assistir televisão, entre outras.

8.4 Tratamento farmacológico

• Para pacientes em VM, a prioridade é analgesia. Entretanto, algum sedativo hipnótico pode ser necessário como estratégia para manter COMFORT-B entre 11 e 22.

• É indicado iniciar esquema medicamentoso com droga preferencialmente analgésica, mas que também tenha efeito sedativo, por isso o fentanil é a droga de primeira escolha.

• Caso não seja possível atingir o nível desejado de sedação após otimização da dose, a utilização de outra droga pode ser necessária. A dexmedetomidina é a primeira opção, seguida da cetamina.

• A dose deve ser ajustada conforme necessidade e com base na COMFORT-B, que deve ser aplicada rotineiramente, no mínimo a cada 8 horas em pacientes intubados.

• O uso de benzodiazepínicos deve ser evitado sempre que possível, sendo a última escolha, pois além da meia-vida mais longa, seu uso prolongado está associado a aumento da incidência de delirium e à ocorrência de síndrome pós-cuidados intensivos (SPCI).

• Terapia multimodal: combinação de diferentes classes de analgésicos, como outros opioides e anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs). Considerar cetoprofeno, ibuprofeno ou paracetamol em intervalos regulares, atentando para efeitos colaterais como insuficiência renal, sangramentos e úlcera péptica com AINEs, e insuficiência hepática com paracetamol.

8.5 Doses recomendadas

Sedação

Droga	Informações
Midazolam (Dormonid)	Classe: Benzodiazepínico Apresentação: 5 mg/mL Dose habitual: 0,05–0,2 mg/kg/h EV (0,9 a 3,5 mcg/kg/min) Diluentes: SF 0,9%, SG 5% Faixas de concentração: 0,3 mg/mL a 5 mg/mL sem diluir
Propofol (Diprivan)	Classe: Anestésico geral Apresentação: 10 mg/mL Dose habitual: 1–2 mg/kg em bolus, seguido de 1–4 mg/kg/h EV Recomenda-se não diluir pelo risco aumentado de contaminação. Para infusões contínuas, utilizar bombas de seringa. Bolus devem ser administrados lentamente, em geral em um minuto.
Dexmedetomidina (Precedex)	Classe: Agonista alfa-2 adrenérgico, sedativo Apresentação: 100 mcg/mL Dose habitual: 0,2–1,4 mcg/kg/h EV Diluente: SF 0,9% Concentração: 4 mcg/mL

Analgesia

Droga	Informações
Fentanil	Classe: Opioide Apresentação: 50 mcg/mL Dose habitual: 1–3 mcg/kg/h EV Diluentes: SF 0,9%, SG 5% Faixas de concentração: 10 a 50 mcg/mL
Morfina (Dimorf)	Classe: Opioide Apresentação: 10 mg/mL Dose habitual: dose a cada 2–4 horas EV Infusão contínua: 0,025–2,6 mg/kg/h Diluentes: SF 0,9%, SG 5% Faixas de concentração: 0,1 a 1 mg/mL

8.6 Medicamentos adjuvantes

Droga	Informações
Cetamina	Classe: Anestésico geral de ação sistêmica Apresentação: 50 mg/mL Dose habitual: 10 a 30 mcg/kg/min (~0,5 a 2 mg/kg/h) EV Diluentes: SF 0,9%, SG 5% Faixas de concentração: 1 a 10 mg/mL, podendo chegar a 20 mg/mL em contexto de restrição hídrica
Clonidina	Classe: Agonistas alfa-1 adrenérgicos Apresentação: 150 mcg/mL Dose habitual: 0,1 a 2 mcg/kg/h Diluentes: SF 0,9%, SG 5% Faixa de concentração: 10 mcg/mL

9. Problemas Comuns Relacionados à Sedoanalgesia

9.1 Subsedação

A subsedação é caracterizada por:

• COMFORT-B indicando níveis de agitação ou excitação (> 22 pontos);
• Agitação, com movimentos involuntários e risco de remoção de dispositivos;
• Desconforto, hipertensão, taquicardia e aumento do consumo de oxigênio.

Conduta

• Aumentar gradualmente a infusão de sedativos, como midazolam ou propofol, até atingir a sedação desejada;
• Propofol em bolus pode ser utilizado, tendo-se o cuidado para não ultrapassar 4 mg/kg/hora, evitando infusões rápidas. Utilizar obrigatoriamente bomba de seringa;
• Considerar a adição de dexmedetomidina ou clonidina para otimizar a sedação sem causar depressão respiratória excessiva;
• Avaliar o nível de sedação a cada 30 minutos até a estabilização, utilizando as escalas padronizadas;
• Observar se a subsedação tem por finalidade o descalonamento da ventilação mecânica, com programação de extubação. Nesse caso, bolus de 1 mg/kg de propofol podem ser úteis.

9.2 Sedação excessiva

A sedação excessiva é caracterizada por:

• COMFORT-B entre 6 e 10;
• Resposta inadequada a estímulos;
• Hipotensão;
• Bradicardia;
• Depressão respiratória.

Conduta

• Diminuir a dose dos agentes sedativos até obter níveis adequados de sedação, evitando interrupção abrupta;
• Implementar estratégia de despertar diário, suspendendo a sedação em pacientes estáveis para avaliação do estado neurológico;
• Essa prática não é recomendada para pacientes com diagnóstico de mal epiléptico em ventilação mecânica;
• Se ocorrer sedação excessiva com benzodiazepínicos, considerar substituição por agentes de ação mais curta ou com menor risco de acúmulo, como dexmedetomidina.

9.3 Tolerância aos Sedativos e Analgésicos

A tolerância é caracterizada por:

• Necessidade crescente de doses mais altas para manter os mesmos níveis de sedação ou analgesia;
• Diminuição progressiva da resposta clínica com uso prolongado.

Conduta

• Alternar entre classes de sedativos e analgésicos para prevenir o desenvolvimento de tolerância, como utilizar dexmedetomidina em vez de midazolam;
• Outra alternativa é a clonidina;
• Combinar agentes sedativos e analgésicos com diferentes mecanismos de ação, como cetamina para analgesia e dexmedetomidina para sedação;
• Substituir infusões contínuas por bolus intermitentes, quando possível, para prevenir acúmulo de fármacos. Um exemplo é o uso intermitente de propofol.

9.4 Síndrome de Abstinência

A síndrome de abstinência é caracterizada por sintomas como:

• Irritabilidade;
• Tremores;
• Sudorese;
• Hipertensão;
• Taquicardia;
• Ansiedade após redução ou interrupção abrupta de opioides ou sedativos.

É mais comumente observada no período pós-extubação.

Conduta

• Reduzir a dose de sedativos e opioides em 10–20% por dia, especialmente após uso prolongado (> 7 dias);
• Adicionar clonidina ou metadona durante o desmame para aliviar os sintomas de abstinência;
• Utilizar a WAT-1 para ajustar o ritmo do desmame;
• Neste protocolo, utiliza-se a RASS no contexto da aplicação da WAT-1, considerando a equivalência entre os níveis de sedação e agitação avaliados pela SBS e pela RASS na faixa de −3 a +2.

Doses para desmame enteral — VO, SNE ou GTT

Droga	Faixa etária / Peso	Dose inicial enteral	Intervalo / Administração	Observações
Metadona	RN a adolescentes	0,1–0,2 mg/kg/dose	A cada 6–12 h	Transição de morfina/fentanil IV; reduzir 10–20% da dose total a cada 24–48 h se WAT-1 < 3
Clonazepam	RN a adolescentes	0,01–0,05 mg/kg/dose	A cada 8–12 h	Desmame de midazolam/diazepam; reduzir 10–20% a cada 24–48 h; monitorar WAT-1
Clonidina	RN a adolescentes	2–5 mcg/kg/dose	A cada 6–8 h	Auxiliar em sintomas autonômicos; monitorar FC e PA; ajustar conforme sintomas

Apresentações descritas no protocolo:

• Metadona: comprimidos de 5 mg. Diluir 1 comprimido em 5 mL de AD → 1 mg/mL;
• Clonazepam: gotas 2,5 mg/mL → 0,1 mg/gota;
• Clonidina: comprimidos de 100 mcg. Diluir 1 comprimido em 10 mL de AD → 10 mcg/mL.

Pacientes que fizeram uso de drogas analgésicas e sedativas por até 5 dias apresentam baixo risco de desenvolver síndrome de abstinência e, por isso, não necessitam de desmame.

Pacientes que receberam essas drogas por período prolongado (> 7 dias) apresentam alto risco caso sejam interrompidas abruptamente.

Nesses casos, é necessário iniciar profilaxia medicamentosa, com redução gradual de benzodiazepínicos e/ou opioides, associada à substituição por outras drogas do mesmo grupo farmacológico por via oral e/ou associação de agonistas alfa-2, como clonidina ou dexmedetomidina.

9.5 Delirium — Estado Confusional Agudo

Delirium é uma síndrome de disfunção cerebral em que ocorre alteração do estado de consciência e cognição de início agudo e caráter flutuante.

Pode se manifestar de forma:

• Hiperativa;
• Hipoativa;
• Mista.

As características centrais incluem desatenção e alteração da percepção do ambiente.

É fundamental identificar pacientes em risco de delirium, especialmente aqueles com:

• Episódios frequentes de agitação;
• Necessidade de bolus de sedação;
• Ajustes frequentes de sedativos;
• Alteração do ciclo sono-vigília;
• Mais de 48 horas de internação;
• Outros fatores de risco.

Avaliação

Aplicar a CAPD a partir da pontuação obtida pela COMFORT-B, conforme descrito no algoritmo de manejo da sedoanalgesia.

Conduta

• Minimizar o uso de benzodiazepínicos;
• Considerar substituição por sedativos como dexmedetomidina, com menor impacto no delirium;
• Promover o ciclo sono-vigília;
• Reduzir estímulos noturnos;
• Aumentar exposição à luz diurna;
• Garantir períodos de descanso sem interrupção;
• Incentivar mobilização precoce passiva e ativa sempre que possível;
• Oferecer escuta qualificada aos pais, com atenção especial a afirmações como “meu filho não é assim”, independentemente das condições de base;
• Priorizar tratamento não farmacológico;
• Reservar antipsicóticos apenas para casos graves ou refratários.

Antipsicóticos — Delirium

Droga	Dose
Risperidona	Lactentes: 0,05–0,1 mg 1 vez ao dia à noite, podendo chegar a 2 vezes/dia. Crianças até 5 anos: 0,1–0,2 mg à noite. Acima de 5 anos: 0,2–0,5 mg à noite. Titular a cada 2 dias conforme resposta, buscando menor dose possível. Dose máxima diária: 2,5 mg/dia
Quetiapina	0,5–1 mg/kg em duas doses diárias; máximo de 50 mg a cada 12 h
Haloperidol	3,5–10 kg: 0,01–0,05 mg/kg/dia VO/SNE/GTT, dividido em 1–4 doses. Acima de 10 kg: 0,05–0,5 mg/kg/dia VO/SNE/GTT, dividido em 1–4 doses. Respeitar dose máxima de 10 mg em casos graves

Apresentações descritas no protocolo:

• Risperidona: solução oral 1 mg/mL;
• Quetiapina: solução oral 25 mg/mL;
• Haloperidol: solução oral 2 mg/mL, equivalente a 0,1 mg/gota.

9.6 Depressão Respiratória por Analgésicos Opiáceos

Caracterizada por:

• Redução da frequência respiratória;
• Redução do nível de consciência;
• Hipoxemia;
• Hipercapnia;
• Dependência de ventilação mecânica sem outra causa justificável.

Conduta

• Reduzir a infusão contínua ou bolus de opioides e reavaliar a necessidade de analgesia;
• Introduzir agentes não opioides, como AINEs, paracetamol, ibuprofeno ou cetamina, buscando reduzir a necessidade de opioides;
• Monitorizar frequentemente sedação e ventilação;
• Utilizar oximetria de pulso;
• Se possível, utilizar capnografia de onda.

9.7 Hipotensão Relacionada a Sedativos

No protocolo institucional, essa situação é apresentada como “Hipotensão Relacionada a Sedativos (Choque neurogênico)”.

É caracterizada por:

• Queda da pressão arterial após administração de sedativos como propofol, midazolam, dexmedetomidina ou clonidina;
• Sinais de hipoperfusão, como livedo cutâneo, redução do débito urinário e extremidades frias.

Conduta

• Reduzir a dose de sedativos para o mínimo eficaz necessário;
• Ter atenção especial a crianças com maior risco de instabilidade hemodinâmica, como no choque séptico;
• Considerar que sedação e analgesia podem ser fonte importante de instabilidade hemodinâmica;
• Preferir agentes com menor risco dessa possibilidade, como cetamina;
• Garantir volume intravascular adequado antes da administração de sedativos, utilizando fluidos ou albumina conforme indicação;
• Se a hipotensão persistir, considerar adrenalina ou noradrenalina para suporte hemodinâmico;
• Utilizar ultrassonografia à beira leito para auxiliar a decisão entre volume e/ou aminas vasoativas, avaliando a interação da ventilação mecânica com as cavas superior e inferior.

10. Uso de Bloqueadores Neuromusculares (BNM) em Ventilação Mecânica Invasiva

O uso de bloqueadores neuromusculares está indicado especialmente em situações em que a sincronia com o ventilador mecânico não pode ser obtida apenas com sedoanalgesia e quando há necessidade de manter paralisia controlada para facilitar a ventilação mecânica.

Considerar especialmente em pacientes com:

• Assincronia com VM apesar de sedoanalgesia otimizada;
• Hipoxemia grave ou síndrome do desconforto respiratório agudo pediátrico (SDRAP);
• Necessidade de ventilação com baixo volume corrente ou altas pressões de suporte;
• Elevação da pressão intracraniana que requer imobilidade;
• Tratamento de tempestades autonômicas — Síndrome Simpática Paroxística.

Bloqueadores Neuromusculares

Droga	Informações
Rocurônio (Esmeron)	Apresentação: 10 mg/mL Dose de ataque: 0,6–1,2 mg/kg Infusão contínua: 0,3–1 mg/kg/h EV Diluentes: SF 0,9%, SG 5% Faixas de concentração: 0,5–2 mg/mL
Cisatracúrio	Apresentação: 2 mg/mL Dose habitual em crianças < 2 anos: 0,15 mg/kg/dose EV durante 5–10 segundos Dose de manutenção: 0,06–0,24 mg/kg/h Diluentes: SF 0,9%, SG 5% Faixas de concentração: até 400 mcg/mL

10.1 Monitorização

• Avaliar a necessidade de paralisia contínua a cada 12–24 horas, buscando minimizar o tempo de uso e evitar complicações, como miopatia induzida por bloqueadores neuromusculares;
• Considerar diariamente a suspensão periódica dos bloqueadores para avaliar retomada da função respiratória espontânea e revisar a necessidade de continuidade do bloqueio;
• Garantir sedação profunda antes do uso de BNM para evitar percepção de dor ou desconforto;
• Utilizar a COMFORT-B para guiar sedação e a FLACC para avaliação da dor;
• Complicações potenciais incluem miopatia ou neuropatia associada ao uso prolongado, especialmente em associação com corticosteroides;
• Doses de ataque podem ser uma opção antes de considerar uso contínuo de BNM.

11. Indicadores

Indicador	Numerador	Denominador
Taxa de pacientes com sedação adequada — COMFORT-B entre 11 e 22	Número de pacientes apresentando sedação adequada	Total de pacientes em uso de VM e sedoanalgesia

12. Referências Bibliográficas, Legislações e Normas

1. CURLEY, M. A. et al. State Behavioral Scale: a sedation assessment instrument for infants and young children supported on mechanical ventilation. Pediatric Critical Care Medicine, v. 7, n. 2, p. 107–114, 2006. DOI: 10.1097/01.PCC.0000200955.40962.38.

2. ANAND, K. J. et al. Tolerance and Withdrawal from Prolonged Opioid Use in Critically Ill Children. Pediatrics, 2010.

3. BARR, J. et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Critical Care Medicine, v. 41, n. 1, p. 263–306, 2013. DOI: 10.1097/CCM.0b013e3182783b72.

4. ISTA, E. et al. Withdrawal symptoms in critically ill children after long-term administration of sedatives and/or analgesics: a first evaluation. Critical Care Medicine, v. 36, n. 8, p. 2427–2432, 2008. DOI: 10.1097/CCM.0b013e318181600d.

5. FRANCK, L. S. et al. The Withdrawal Assessment Tool-1 (WAT-1): an assessment instrument for monitoring opioid and benzodiazepine withdrawal symptoms in pediatric patients. Pediatric Critical Care Medicine, v. 9, n. 6, p. 573–580, 2008. DOI: 10.1097/PCC.0b013e31818c8328.

6. PLAYFOR, S. et al. Consensus guidelines on sedation and analgesia in critically ill children. Intensive Care Medicine, v. 32, n. 8, p. 1125–1136, 2006. DOI: 10.1007/s00134-006-0190-x.

7. BERMÚDEZ-BARREZUETA, L. et al. Implications of sedation during the use of noninvasive ventilation in children with acute respiratory failure (SEDANIV Study). Critical Care, v. 28, n. 1, p. 235, 2024. DOI: 10.1186/s13054-024-04976-2.

8. VET, N. J. et al. Optimal sedation in pediatric intensive care patients: a systematic review. Intensive Care Medicine, v. 39, n. 9, p. 1524–1534, 2013. DOI: 10.1007/s00134-013-2971-3.

9. DAVERIO, M. et al. Neuromuscular Blocker Use in Critically Ill Children: Assessing Mortality Risk by Propensity Score-Weighted Analysis. Critical Care Medicine, v. 50, n. 3, p. e294–e303, 2022. DOI: 10.1097/CCM.0000000000005334.

10. DA SILVA, P. S. et al. Impact of sustained neuromuscular blockade on outcome of mechanically ventilated children. Pediatric International, v. 52, n. 3, p. 438–443, 2010. DOI: 10.1111/j.1442-200X.2010.03104.x.

11. WESSELLS, C.; NICHOLSON, J.; JONES, A. Management of convulsive status epilepticus in children. UpToDate, 2024.

12. NUNES, M. M. et al. Clonidina como droga sedativa e analgésica em pediatria. Scientia Medica, v. 21, n. 2, p. 78–84, 2011.

13. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Sedação, Analgesia e Bloqueio Neuromuscular. São Paulo: SBP, 2020.

14. HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN. Manual Farmacêutico — Einstein. São Paulo, 2023.

15. DEWACHTER, P. et al. Anaesthetic management of patients with pre-existing allergic conditions: a narrative review. British Journal of Anaesthesia, v. 123, n. 1, p. e65–e81, 2019. DOI: 10.1016/j.bja.2019.04.038.

16. SOCIEDADE DE PEDIATRIA DE SÃO PAULO. Analgesia e sedação na conduta pediátrica. Anais do Congresso, 2024.

17. SOUZA, F. A. de; LIMA, J. C. A.; NOGUEIRA, C. A. A. Estratégias para o manejo da síndrome de abstinência em unidades de terapia intensiva pediátrica. Revista Brasileira de Terapias Intensivas, v. 27, n. 1, p. 72–79, 2015.

18. UPTODATE. Morphine (pediatric) drug information.

19. UPTODATE. Fentanyl (pediatric) drug information.

20. OLIVEIRA, C. M. B. de et al. Cetamina e analgesia preemptiva. Revista Brasileira de Anestesiologia, v. 54, n. 5, p. 739–748, 2004.

21. UPTODATE. Morphine: Pediatric drug information.

22. HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS. Rocurônio: Guia Farmacêutico.

23. EUROPEAN SOCIETY OF PAEDIATRIC AND NEONATAL INTENSIVE CARE. Position Statement: Prevention and Management of Delirium in Critically Ill Infants and Children. Pediatric Critical Care Medicine, v. 24, n. 3, p. e115–e125, 2023.

24. PAEDIATRIC DELIRIUM GROUP. The UK Training Manual for Delirium Screening Using the Cornell Assessment for Paediatric Delirium. Wolfson Institute for Experimental Medicine, Queen’s University Belfast, 2021.

13. Anexos e Ferramentas

As escalas utilizadas neste protocolo foram migradas para componentes independentes da Biblioteca Jarvis:

• COMFORT-B
• FLACC
• RASS
• WAT-1
• CAPD

Algoritmo de Manejo da Sedoanalgesia em Paciente Pediátrico em Ventilação Mecânica

O algoritmo institucional orienta a avaliação de pacientes em sedoanalgesia e ventilação mecânica a partir da aplicação da COMFORT-B no mínimo a cada 8 horas.

COMFORT-B entre 11 e 22 — Sedação adequada

• Manter a dose da sedoanalgesia;
• Manter vigilância e avaliações conforme protocolo.

COMFORT-B < 11 — Muito sedado

• Reduzir a dose da sedoanalgesia até alcançar sedação adequada;
• Investigar causas de alteração do estado mental não relacionadas aos sedativos e analgésicos;
• Se a opção for retirada de drogas, priorizar a manutenção dos opioides.

COMFORT-B > 22 — Pouco sedado / dor / ansiedade / delirium / abstinência

Avaliar inicialmente:

1. Existem causas reversíveis de agitação?
2. Há sinais de dor? Aplicar FLACC.

Causas reversíveis de agitação

• Hipoxemia ou obstrução de via aérea;
• Assincronia com ventilação mecânica;
• Bexigoma;
• Mau posicionamento no leito;
• Dobras nos lençóis;
• Dispositivos tracionados;
• Outras fontes de desconforto.

Quando presentes, corrigir as causas reversíveis.

Dor aguda

O algoritmo institucional orienta tratar a dor aguda e otimizar a prescrição de sedoanalgesia, lembrando também da otimização de analgésicos não opioides.

Persistência de agitação ou assincronia

Avaliar presença de:

• Delirium → CAPD;
• Síndrome de abstinência → WAT-1.

Também avaliar e corrigir:

• Posicionamento do tubo;
• Permeabilidade do tubo;
• Funcionamento do ventilador mecânico;
• Pneumotórax hipertensivo;
• Hipoxemia;
• Obstrução de via aérea;
• Assincronia com VM.

Considerar bloqueio neuromuscular quando a necessidade de sincronia com VM for crítica, como em SDRAP e/ou doença obstrutiva grave.

Condições em que está indicada sedação profunda

• Pressão intracraniana aumentada;
• Insuficiência respiratória grave;
• Necessidade de bloqueador neuromuscular;
• Mal convulsivo;
• Hipertensão pulmonar em VM com saturação de oxigênio lábil.

Algoritmo elaborado por Ellen Koga e Raul Koga. Aprovado pelo Serviço de Gestão da Qualidade Hospitalar — SGQH em 09/2025.