Bronquiolite Viral Aguda

Documento: PRO.PED.002
Emissão: 11/03/2025
Próxima revisão: 11/03/2028
Versão: 03
Instituição: Hospital de Urgências de Sergipe Governador João Alves Filho — HUSE
Status no PAI: Migração fiel do documento institucional; conteúdo científico não revisado nesta etapa.

1. Conceito/Definição

A Bronquiolite Viral Aguda (BVA) é uma síndrome respiratória prevalente em lactentes (menores de 02 anos), que ocasionalmente pode acometer em crianças um pouco maiores, definida por sintomas de resfriado que evoluem para desconforto respiratório com alteração da ausculta pulmonar, causada por infecção viral. Clinicamente é caracterizada pelo primeiro episódio de sibilância de etiologia viral de uma criança, descartadas outras causas. É causa importante de hospitalização em lactentes abaixo de 01 ano, apesar de, na maior parte dos casos, ser autolimitada.

O período de incubação é de 03 a 04 dias e a excreção viral pode variar de 02 a 28 dias, sendo maior em imunocomprometidos, com transmissão através de gotículas (contato direto com secreções e por fômites contaminados) pelo trato respiratório.

Os vírus são a principal causa, com destaque para o Vírus Sincicial Respiratório (VSR), responsável por até 75% dos casos, que tem papel não só na endemicidade sazonal da bronquiolite (março a julho), mas também em surtos em berçários, maternidades ou enfermarias. Ainda há porcentagem considerável de coinfecção com 02 ou mais vírus ou, em menor número, vírus e bactéria.

Outros vírus causadores de bronquiolite são:

• Rinovírus;
• Parainfluenza;
• Metapneumovírus humano;
• Influenza;
• Adenovírus;
• Coronavírus;
• Bocavírus humano.

A fisiopatologia envolve edema da mucosa respiratória com necrose celular e infiltrado linfocítico, gerando acúmulo de debris e muco na via intraluminal e causando estreitamento dos brônquios e bronquíolos, além de atelectasias. Há discreto componente de broncoespasmo associado, que pode ser mais importante em crianças maiores ou com fatores predisponentes a asma.

Riscos ambientais para a doença, não sendo preditores de gravidade, são:

• frequentar creche;
• coabitar com grande número de pessoas;
• coabitar com fumantes;
• coabitar com irmão(s)/escolar(es);
• nascer próximo ao início do período de sazonalidade.

Os fatores de risco para gravidade são:

• prematuridade;
• idade inferior a 12 meses, sendo a gravidade maior em menores de 03 meses de vida;
• baixo peso ao nascer;
• doença pulmonar crônica da prematuridade;
• alterações anatômicas das vias aéreas;
• cardiopatias congênitas com alterações hemodinâmicas;
• imunodeficiência;
• doença neurológica.

2. Objetivos

Orientar os critérios de diagnóstico da bronquiolite e padronizar as melhores opções terapêuticas no Hospital de Urgências de Sergipe Governador João Alves Filho (HUSE).

3. Justificativa

A bronquiolite viral aguda pode manifestar-se em graus diversos de gravidade, exigindo avaliação assertiva para bom manejo clínico, visto que há poucas opções terapêuticas com evidências científicas comprovadas.

4. Critérios de Inclusão e Exclusão

Serão incluídas as crianças até 05 anos de idade com primeiro episódio de sibilância e/ou desconforto respiratório, precedido de infecção de via aérea superior.

Serão excluídas as crianças da mesma faixa etária com história prévia recorrente de sibilância ou com primeiro episódio de sibilância e/ou desconforto respiratório de outras etiologias que não a viral.

5. Atribuições, Competências e Responsabilidades

I. Médico pediatra diarista

• Realizar evolução diária do paciente internado, registrando adequadamente em prontuário;
• solicitar exames e interconsultas necessários;
• realizar procedimentos do pediatra geral:
  • coleta de gasometria arterial;
  • punção lombar;
  • intubação oro ou nasotraqueal;
  • passagem de agulha intraóssea;
  • instalação de suporte ventilatório;
  • manobras completas de reanimação;
  • punção suprapúbica;
• preparar a prescrição de cuidados e medicamentos;
• estabelecer programação terapêutica;
• realizar abordagem da família para discutir aspectos relacionados à internação/patologia/tratamento;
• indicar alta (do setor ou hospitalar) e/ou transferência, procedendo aos relatórios, encaminhamentos e receitas necessários, procurando manter a continuidade do cuidado do paciente.

II. Médico pediatra plantonista

• Realizar admissão e internação do paciente transferido, preenchendo documentação necessária;
• atender intercorrências;
• solicitar exames;
• realizar procedimentos do pediatra geral;
• estabelecer condutas necessárias à estabilização do paciente;
• indicar transferência, quando necessário, e proceder aos relatórios e encaminhamento;
• explicar à família/responsáveis as informações cabíveis;
• registrar todas as suas ações assistenciais em prontuário.

III. Médico especialista — Infectologia/Pneumologia Pediátrica

• Realizar avaliação especializada quando solicitada a interconsulta;
• registrar sua avaliação no prontuário do paciente explicitando sua impressão do caso;
• indicar a conduta mais adequada na perspectiva da especialidade.

IV. Enfermeiro

• Realizar avaliação de enfermagem, registrando em prontuário e procedendo à prescrição de cuidados;
• supervisionar e dar apoio às atividades assistenciais de enfermagem ao paciente;
• realizar procedimentos do enfermeiro:
  • curativos estéreis;
  • desbridamentos de feridas e aplicação de coberturas;
  • aspiração de vias aéreas;
  • sondagem vesical;
  • sondagem nasogástrica, inclusive para realização de lavado gástrico e coleta de amostra;
  • sondagem nasoentérica;
  • manobras de reanimação;
  • punção arterial e jugular;
• prestar informações às famílias concernentes à assistência de enfermagem.

V. Fisioterapeuta

• Realizar avaliação física geral, registrando em prontuário sua impressão, condição do paciente e conduta fisioterápica;
• discutir com médico assistente necessidade de suplementação de oxigênio ou suporte ventilatório;
• supervisionar suporte ventilatório em conjunto com equipe médica.

VI. Nutricionista

• Realizar avaliação nutricional, registrando em prontuário sua impressão, diagnóstico nutricional e prescrição dietoterápica;
• discutir com médico assistente necessidade de nutrição por vias alternativas;
• supervisionar preparo e administração de dieta.

VII. Técnico de enfermagem

• Verificar sinais vitais;
• preparar e administrar medicamentos e compressas;
• realizar curativos não estéreis;
• realizar punção venosa periférica;
• realizar instalação de saco coletor de urina;
• higienizar paciente acamado e leito/mobiliário assistencial;
• realizar mudança de decúbito do paciente e proteção de proeminências ósseas;
• auxiliar enfermeiro em procedimentos;
• auxiliar a equipe de ressuscitação;
• transportar de forma segura o paciente;
• registrar suas ações em prontuário.

VIII. Técnico de laboratório

• Realizar punção venosa periférica para coleta de amostra de sangue para exames;
• realizar coleta de hemocultura;
• realizar acondicionamento e coleta de amostras do paciente.

6. História Clínica e Exame Físico

Sintomas respiratórios altos, como coriza e obstrução nasal, tosse leve.

No 2º ou 3º dia de doença, há início de tosse importante e desconforto respiratório. Avaliar:

• frequência respiratória;
• tiragens;
• batimento de aleta nasal;
• balancim;
• gemência.

Pode ser acompanhada de febre que normalmente é baixa (< 38,5 °C).

O pico da doença ocorre entre o 3º e o 5º dia, e após começa a remitir com melhora gradual do desconforto respiratório. Melhora da tosse entre 14º e 21º dias.

O tórax pode apresentar-se com sinais de hiperinsuflação, com aumento do diâmetro ântero-posterior, e na ausculta respiratória pode haver:

• sibilância;
• estertoração;
• expiração prolongada;
• diminuição de murmúrio vesicular.

As alterações na ausculta normalmente são difusas e bilaterais. Alterações localizadas requerem avaliação adicional.

Pode haver toxemia, além de sintomas gerais como:

• sonolência;
• desidratação;
• baixa ingesta;
• agitação;
• alteração da perfusão periférica.

Queda na oxigenação em ar ambiente pode ocorrer e deve ser avaliada a oximetria de pulso em todos os casos.

A cianose, seja central ou periférica, é sinal de alerta e costuma ocorrer com crise de tosse, choro ou agitação; oximetria e frequência cardíaca devem ser avaliadas continuamente, nesses casos.

Classificação da apresentação clínica

Avaliar a gravidade da apresentação clínica conforme a tabela abaixo:

Parâmetro / Classificação	Leve	Moderada	Grave
Alimentação	Normal	Menos que o normal	Não aceita
Frequência respiratória (ipm)	< 60 (< 2 meses) / < 50 (> 2 meses)	> 60 ipm	> 70 ipm
Tiragem	Leve	Moderada	Grave
Batimento de asa de nariz / Gemência	Ausente	Ausente	Presente
SpO₂	> 92%	88–92%	< 88%
Comportamento	Normal	Irritável	Letárgico

Fonte: adaptado pela autora da classificação de Wood-Downes modificada por Ferrès, 2021.

Complicações

São complicações da bronquiolite:

• desidratação;
• atelectasia;
• apneia;
• bradicardia, especialmente em lactentes jovens;
• falência respiratória;
• pneumonia aspirativa;
• pneumonia bacteriana secundária;
• sibilância recorrente por hiperreatividade brônquica.

7. Exames Diagnósticos Indicados

O diagnóstico da bronquiolite é essencialmente clínico.

Exames complementares devem ser solicitados conforme a evolução seja atípica ou com deterioração clínica.

I. Pesquisa viral — painel

Não é solicitada rotineiramente pelo alto custo e pouca implicância no tratamento.

No entanto, após a pandemia de COVID-19, deve-se solicitar na rotina de pacientes internados o RT-PCR para SARS-CoV-2 para instituição adequada de medidas de precaução de contágio de demais pacientes e equipe assistencial.

Caso a evolução clínica seja com gravidade, com necessidade de ventilação mecânica, solicitar o painel viral.

II. Radiografia de tórax

Deve ser solicitada para doenças moderadas a graves para avaliar:

• complicações;
• diagnósticos diferenciais;
• alterações cardíacas;
• diferenças importantes entre os hemitórax na ausculta.

Os achados radiográficos usuais da bronquiolite são:

• hiperinsuflação;
• retificação costal;
• atelectasias.

Pode haver consolidações em até 25–30% dos casos.

III. Hemograma

As alterações possíveis para paciente com doença moderada a grave são:

• queda pouco expressiva na taxa de hemoglobina;
• padrão linfomonocitário no leucograma;
• plaquetose.

IV. Provas inflamatórias

Pouco elevadas.

V. Gasometria

Em pacientes com graus de desconforto respiratório moderado ou grave, pode mostrar alteração na troca gasosa, geralmente com acidose respiratória, e indicar suporte ventilatório.

8. Tratamento Indicado e Plano Terapêutico

A precaução a ser instituída é a de contato e gotículas:

• máscara cirúrgica;
• óculos;
• avental;
• luvas descartáveis.

I. Suporte clínico

• Manter paciente confortável no leito com cabeceira elevada, evitando manipulações desnecessárias;
• incentivar amamentação ou ingesta de líquidos por via oral em volumes menores e com maior frequência;
• complementar aporte hídrico via gavagem ou parenteral, se necessário;
• realizar higiene nasal para desobstrução de vias aéreas superiores com solução salina;
• realizar aspiração nasal somente quando necessário;
• avaliar frequentemente o padrão respiratório, especialmente dos pacientes com menor idade e/ou comorbidades.

II. Terapêuticas antivirais — Oseltamivir

Pacientes com febre e sintomas respiratórios menores de 05 anos, grupo de risco para síndrome respiratória aguda grave (SRAG) por influenza, devem receber antiviral específico até as primeiras 72 horas de início do quadro.

Pacientes com SRAG instalada, independentemente do tempo de início do quadro, devem receber antiviral.

Posologia do oseltamivir — adultos e crianças nascidas com mais de 40 semanas de gestação

Faixa etária / peso	Posologia
Adulto	75 mg, VO, 12/12 h, por 5 dias
Criança > 1 ano, < 15 kg	30 mg, VO, 12/12 h, por 5 dias
Criança > 1 ano, > 15 kg a 23 kg	45 mg, VO, 12/12 h, por 5 dias
Criança > 1 ano, > 23 kg a 40 kg	60 mg, VO, 12/12 h, por 5 dias
Criança > 1 ano, > 40 kg	75 mg, VO, 12/12 h, por 5 dias
Criança de 0 a 8 meses	3 mg/kg, VO, 12/12 h, por 5 dias
Criança de 9 a 11 meses	3,5 mg/kg, VO, 12/12 h, por 5 dias

Fonte: Guia de Manejo e Tratamento de Influenza, 2023 — Ministério da Saúde.

Posologia do oseltamivir — RN com menos de 40 semanas de idade gestacional

Faixa etária	Posologia
Prematuros e termos com < 38 semanas de IG	1 mg/kg/dose, 12/12 h, por 5 dias
Termos com IG entre 38 e 40 semanas	1,5 mg/kg/dose, 12/12 h, por 5 dias

Fonte: Guia de Manejo e Tratamento de Influenza, 2023 — Ministério da Saúde.

III. Demais terapêuticas

Broncodilatador inalatório

Indicação de teste terapêutico no atendimento inicial, com manutenção apenas se houver resposta favorável.

Como teste, pode ser feito um ciclo com 3 inalações em uma hora, para posterior avaliação.

Nebulização com adrenalina

Não há indicação, porém pode ser realizado teste terapêutico em crianças com quadro clínico grave.

Nebulização com solução salina hipertônica

Pode ser utilizada em pacientes internados com pouca resposta clínica à terapêutica de suporte, com associação ou não ao broncodilatador inalatório.

Corticoterapia sistêmica e antibioticoterapia

Não há indicação para BVA de evolução típica.

Casos específicos de evolução atípica ou com complicações devem ser avaliados individualmente, podendo haver indicação de:

• corticoides para síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético;
• antimicrobianos macrolídeos para suspeita clínica ou confirmação laboratorial de etiologia bacteriana atípica, por exemplo.

Terapêuticas sem indicação

Não há indicação de:

• brometo de ipratrópio;
• corticoterapia inalatória;
• antileucotrieno;
• broncodilatador sistêmico — terbutalina;
• cafeína;
• sulfato de magnésio.

IV. Oxigenioterapia

Capacete/halo ou cateter nasal

Realizar suplementação para manter níveis de SpO₂ > 92% em:

• pacientes com desconforto leve a moderado;
• pacientes com desconforto grave em primeiro momento de manejo;
• pacientes em teste terapêutico com broncodilatador.

V. Suporte ventilatório

Ventilação não invasiva — VNI

Indicada para pacientes com desconforto respiratório moderado a grave com refratariedade às medidas de suporte e oxigenioterapia.

A VNI:

• diminui o esforço respiratório;
• melhora a troca gasosa;
• pode evitar a intubação orotraqueal, se instituída antes da falência respiratória.

Ventilação pulmonar mecânica — VPM

Indicada:

• para falha em VNI;
• como primeira escolha para pacientes com insuficiência respiratória e instabilidade hemodinâmica.

Observação: posição PRONA apenas em pacientes em ventilação mecânica.

VI. Prevenção e profilaxias

Palivizumabe

Anticorpo monoclonal contra o vírus sincicial respiratório, indicado para prevenção de doença grave por VSR para alguns grupos de risco.

Disponível pelo SUS e deve ser solicitado ao CRIE, no caso de indicação para pacientes internados, para crianças nas seguintes condições:

• prematuros nascidos com idade gestacional ≤ 28 semanas e 6 dias e com menos de 1 ano de idade, até 11 meses e 29 dias;
• doença pulmonar crônica da prematuridade, independentemente da idade gestacional, até o segundo ano de vida;
• cardiopatia congênita com repercussão hemodinâmica comprovada, independentemente da idade gestacional, até o segundo ano de vida.

Nirsevimabe

Anticorpo monoclonal contra o vírus sincicial respiratório, indicado para prevenção de doença grave por VSR para alguns grupos de risco.

Recomendado pelo CONITEC em fevereiro de 2025 e será incorporado ao SUS.

Oseltamivir profilático

Indicado em situações de exposição à pessoa com doença por vírus influenza suspeita ou confirmada, em período de até 48 horas do contato, nas seguintes situações:

• residentes de instituições fechadas, durante surtos nesses locais;
• crianças com risco elevado de complicações não vacinadas ou vacinadas há menos de 2 semanas;
• crianças de até 9 anos de idade primovacinadas, com fatores de risco, com exposição entre a 1ª e a 2ª dose ou antes de 2 semanas da 2ª dose;
• pessoas com graves deficiências imunológicas que possam interferir na eficácia da vacina contra influenza.

Posologia de oseltamivir para quimioprofilaxia

Faixa etária / peso	Posologia
Adulto	75 mg, VO, por 10 dias
Criança > 1 ano, < 15 kg	30 mg, VO, por 10 dias
Criança > 1 ano, > 15 kg a 23 kg	45 mg, VO, por 10 dias
Criança > 1 ano, > 23 kg a 40 kg	60 mg, VO, por 10 dias
Criança > 1 ano, > 40 kg	75 mg, VO, por 10 dias
Criança de 0 a 8 meses	3 mg/kg ao dia, VO, por 10 dias
Criança de 9 a 11 meses	3,5 mg/kg ao dia, VO, por 10 dias

Fonte: Guia de Manejo e Tratamento de Influenza, 2023 — Ministério da Saúde.

Vacina recombinante contra os vírus sinciciais A e B — Abrysvo

Indicada para gestantes entre 24 e 36 semanas de gestação pelo Ministério da Saúde.

O protocolo registra eficácia em torno de:

• 82% para o bebê até 3 meses de vida;
• 69% até os 6 meses de vida.

Recomendada pelo CONITEC em fevereiro de 2025 e será incorporada ao SUS.

9. Critérios de Mudança Terapêutica

Como não há medicação específica para a BVA, os critérios de mudança terapêutica obedecem à necessidade clínica do paciente, segundo avaliação do pediatra assistente e equipe multiprofissional.

10. Critérios de Internação

São critérios de internação:

1. Prematuros até 12 semanas de vida e recém-nascidos com qualquer grau de desconforto respiratório;
2. menores de 03 meses de vida, preferencialmente;
3. recém-nascidos com febre;
4. baixa ingesta;
5. queda do estado geral;
6. rápida evolução para desconforto respiratório;
7. desconforto respiratório moderado ou grave ou frequência respiratória > 70 ipm;
8. perfusão ruim ou queda na oxigenação < 92% ou cianose;
9. história de apneia relatada pela família;
10. insuficiência respiratória aguda;
11. falta de condições sociais para tratamento domiciliar.

Critérios para cuidados intensivos

São critérios para cuidados intensivos:

• presença de apneia;
• acidose hipercápnica com gasometria venosa:
  • pCO₂ > 60 mmHg e/ou
  • pH < 7,30;
• alteração do nível de consciência ou hipotonia;
• hipoxemia com SpO₂ < 92% apesar de oxigenioterapia padrão com cateter nasal a 2 L/min;
• aumento significativo do incremento respiratório;
• fadiga.

11. Critérios de Alta ou Transferência

Alta

São critérios de alta:

• estabilidade e melhora clínica sustentada;
• paciente afebril;
• ausência de necessidade de suporte ventilatório;
• ausência de necessidade de oxigenioterapia por pelo menos 48 horas;
• ingestão oral adequada.

Transferência

Os critérios de transferência abrangem avaliações e procedimentos não disponíveis no HUSE.

12. Fluxograma

O algoritmo assistencial da Bronquiolite Viral Aguda está disponível na Biblioteca Clínica:

👉 Abrir algoritmo de Bronquiolite Viral Aguda

13. Monitoramento

O monitoramento do protocolo será realizado em relação à notificação dos casos de síndrome respiratória aguda grave (SRAG) para coleta de painel viral.

Indicador

Numerador: casos de bronquiolite que evoluíram com SRAG notificados e com coleta de painel viral.

Denominador: casos totais de bronquiolite que evoluíram com SRAG.

Meta do indicador: 0,85.

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Referências

• ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA. Clinical Practice Guideline: The Diagnosis Management and Prevention of Bronchiolitis. Pediatrics, 2014.
• BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente. Portaria nº 522, de 13 de maio de 2013. Diário Oficial da União, 2013.
• BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente. Departamento do Programa Nacional de Imunizações e Doenças Imunopreveníveis. Guia de Manejo e Tratamento de Influenza 2023. Brasília: Ministério da Saúde, 2023.
• Chacorowski ARP, Lima VO, Menezes E, Teixeira JJV, Bertolini DA. Acute viral bronchiolitis phenotype in response to glucocorticoid and bronchodilator treatment. Clinics (Sao Paulo). 2024;79:100396.
• Comitê de Doenças Infecciosas. Red Book: 2024-2027 Report of the Committee on Infectious Diseases. 33ª ed. 2024.
• Departamentos Científicos de Cardiologia, Imunizações, Infectologia, Neonatologia e Pneumologia. Diretrizes para o manejo da infecção causada pelo vírus sincicial respiratório (VSR). 2017.
• Jeong H, Park D, Ha EK, et al. Efficacies of different treatment strategies for infants hospitalized with acute bronchiolitis. Clin Exp Pediatr. 2024;67(11):608-618.
• KIROLOS et al. A Systematic Review of Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Bronchiolitis. The Journal of Infectious Diseases. Suppl 7, 2019.
• MANTI S. et al. UPDATE - 2022 Italian guidelines on the management of bronchiolitis in infants. Ital J Pediatr. 2023;49(1):19.
• MELLICK L. et al. Outpatient Medications Deimplemented by the AAP Bronchiolitis Guidelines: An Umbrella Review of Meta-Analyses. Pediatr Pulmonol. 2025;60(1):e27391.
• MILÉSI C. et al. Clinical practice guidelines: management of severe bronchiolitis in infants under 12 months old admitted to a pediatric critical care unit. Intensive Care Medicine. 2023;49(1):5-25.
• NICE. Bronchiolitis in children: diagnosis and management. NICE Guideline NG9. 2015; última atualização agosto de 2021.
• Piedra PA, Stark AR. Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis; Treatment, outcome and prevention. UpToDate. Dezembro de 2020.
• SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Atualização no tratamento e prevenção da infecção pelo vírus influenza. 2020.
• Zhang XL, Zhang X, Hua W, et al. Expert consensus on the diagnostic, treatment, and prevention of respiratory syncytial virus infections in children. World J Pediatr. 2024;20(1):11-25.

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Histórico de Revisão

Versão	Data	Descrição da alteração
01	14/09/2021	Elaboração inicial do documento
02	29/05/2023	Revisão geral
03	13/02/2025	Formatação e inclusão de itens com alteração de conteúdo em relação a informações científicas

Elaboração

• Camile d’Ávila Levita — Médica Infectologista Pediátrica / HUSE
• Camilla Guerra Matos — Médica Pneumologista Pediátrica / HUSE

Data: 14/09/2021

Análise e Revisão

• Vanise Aragão Parente — Médica Infectologista da Pediatria / HUSE
• Ana Claúdia de Brito — Médica Infectologista da CCIH / HUSE

Data: 13/02/2025

Validação

• Christiane Barreto — Médica; Coordenadora da Pediatria / HUSE
• Izadora Barroso Torres — Serviço de Gestão da Qualidade Hospitalar / HUSE

Data: 10/03/2025

Aprovação

• Lycia Maria Diniz Mendonça Alves — Diretora Técnica / HUSE

Data: 11/03/2025