Crise de Exacerbação de Asma na Infância

Documento: PRO.PED.004
Emissão: 11/03/2025
Próxima revisão: 11/03/2028
Versão: 03
Instituição: Hospital de Urgências de Sergipe Governador João Alves Filho — HUSE
Status no PAI: Migração fiel do documento institucional aprovado, preservando o conteúdo do original em PDF

1. CONCEITO

Doença inflamatória crônica, cíclica, multifatorial com interação de fatores genéticos e ambientais, caracterizada por hiperresponsividade e obstrução das vias aéreas inferiores e limitação do fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento. Cursa com episódios de dispneia, sibilos, tosse, chiado no peito, falta de ar e opressão torácica. É a doença crônica de maior prevalência na infância. Nas crianças menores de 02 anos o diagnóstico de asma é particularmente difícil e deve ser considerado em lactentes com mais de 02 episódios de crise de sibilância, com resposta a broncodilatador e com antecedentes pessoais ou familiar de atopia.

2. OBJETIVOS

Padronizar o atendimento ao paciente pediátrico com quadro de exacerbação de asma, no Hospital de Urgências de Sergipe Governador João Alves Filho (HUSE).

3. JUSTIFICATIVAS

A asma é uma doença com fisiopatologia bem estabelecida e a disponibilidade de evidências científicas em relação ao manejo deve ser utilizada para que se atinjam os melhores desfechos nas crises de exacerbação.

4. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO

Serão incluídos neste protocolo os pacientes entre 06 e 12 anos: com asma já diagnosticada, apresentando crise de exacerbação; os que não têm diagnóstico de asma porém estão apresentando episódio de sibilância ou desconforto respiratório, com possibilidade de crise de exacerbação de asma. Os pacientes abaixo de 6 anos poderão ser incluídos nesse protocolo no caso de história de sibilância recorrente, sibilância sem sinais de infecção viral, história familiar em primeiro grau de asma, história pessoal de rinite alérgica ou dermatite atópica.

Critérios de exclusão: pacientes abaixo de 02 anos com primeiro episódio de sibilância (devem ser abordados como bronquiolite viral aguda).

5. ATRIBUIÇÕES, COMPETÊNCIAS, RESPONSABILIDADES

I. Médico pediatra diarista

Realizar evolução diária do paciente internado, registrando adequadamente em prontuário; solicitar exames e interconsultas necessários; realizar procedimentos do pediatra geral (coleta de gasometria arterial, punção lombar, intubação oro ou nasotraqueal, passagem de agulha intraóssea, instalação de suporte ventilatório, manobras completas de reanimação, punção suprapúbica); preparar a prescrição de cuidados e medicamentos; estabelecer programação terapêutica; realizar abordagem da família para discutir aspectos relacionados à internação/patologia/tratamento; indicar alta (do setor ou hospitalar) e/ou transferência, procedendo aos relatórios, encaminhamentos e receitas necessários, procurando manter a continuidade do cuidado do paciente.

II. Médico pediatra plantonista

Realizar admissão e internação do paciente transferido, preenchendo documentação necessária; atender intercorrências; solicitar exames, realizar procedimentos do pediatra geral e estabelecer condutas necessárias à estabilização do paciente; indicar transferência, quando necessário, e proceder aos relatórios e encaminhamento; explicar à família/responsáveis as informações cabíveis; registrar todas as suas ações assistenciais em prontuário.

III. Médico especialista (Pneumologia pediátrica)

Realizar avaliação especializada quando solicitada a interconsulta; registrar sua avaliação no prontuário do paciente explicitando sua impressão do caso e indicando a conduta mais adequada na perspectiva da especialidade.

IV. Nutricionista

Realizar avaliação nutricional, registrando em prontuário sua impressão, diagnóstico nutricional e prescrição dietoterápica; discutir com médico assistente necessidade de nutrição por vias alternativas; supervisionar preparo e administração de dieta.

V. Fisioterapeuta

Realizar avaliação física geral, registrando em prontuário sua impressão, condição do paciente e conduta fisioterápica; discutir com médico assistente necessidade de suplementação de oxigênio ou suporte ventilatório; supervisionar suporte ventilatório em conjunto com equipe médica.

VI. Enfermeiro

Realizar avaliação de enfermagem, registrando em prontuário e procedendo à prescrição de cuidados; supervisionar e dar apoio às atividades assistenciais de enfermagem ao paciente; realizar procedimentos do enfermeiro (curativos estéreis, desbridamentos de feridas e aplicação de coberturas, aspiração de vias aéreas, sondagem vesical, nasogástrica – inclusive para realização de lavado gástrico e coleta de amostra – e nasoentérica; manobras de reanimação, punção arterial e jugular); prestar informações às famílias concernentes à assistência de enfermagem.

VII. Técnico de enfermagem

Verificar sinais vitais; preparar e administrar medicamentos e compressas; realizar curativos não estéreis; realizar punção venosa periférica; instalação de saco coletor de urina; higienizar paciente acamado e leito/mobiliário assistencial; realizar mudança de decúbito do paciente e proteção de proeminências ósseas; auxiliar enfermeiro em procedimentos; auxiliar a equipe de ressuscitação; transportar de forma segura o paciente; registrar suas ações em prontuário.

VIII. Técnico de laboratório

Realizar punção venosa periférica para coleta de amostra de sangue para exames, coleta de hemocultura, acondicionamento e coleta de amostras do paciente.

6. HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FÍSICO

I. Anamnese: o que verificar?

• Características da crise: duração, tratamento efetuado, uso atual ou recente de corticoide sistêmico, tratamento intercrise/manutenção, vômitos associados e jejum;
• Presença de fatores desencadeantes: alérgenos ambientais, infecções (mais comuns virais), exercícios, irritantes químicos, fatores emocionais, drogas, corantes e tabagismo passivo;
• Antecedente familiar, episódios anteriores, histórico de hospitalização e intubação orotraqueal e ventilação mecânica;
• Sinais e sintomas de desconforto respiratório recorrente que determinam a intensidade do quadro (são piores à noite e início da manhã): tosse, geralmente seca; dificuldade para respirar; taquidispneia, aperto no peito, chiado e ausculta pulmonar com sibilos, retrações subcostais e intercostais, má perfusão, cianose, vômitos incoercíveis.

II. Exame físico: o que avaliar?

• Estado geral do paciente, sinais vitais (temperatura, frequência respiratória, frequência cardíaca e pressão arterial), uso de musculatura acessória;
• Fatores complicadores (anafilaxia, pneumonia, atelectasias);
• Outras condições que podem explicar dispneia aguda (aspiração de corpo estranho, obstrução laríngea, insuficiência cardíaca).

Classificação da crise de exacerbação da asma

A classificação institucional está disponível na Biblioteca Clínica:

👉 Abrir Classificação da Crise de Asma na Urgência

Fonte: Morgenstern et al., 2022.

Indicadores de obstrução grave da via aérea com risco de PCR

• Alteração do nível de consciência, taquicardia, taquipneia, não completa uma sentença sem uma respiração, murmúrio vesicular ausente, bradicardia, fadiga;
• Acidose ou hipóxia grave (PaO2 <60 mmHg), PaCO2 normal ou elevada, pH arterial baixo;
• História de exacerbações graves súbitas na urgência, intubação e admissão em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) por asma;
• Mais de 2 internações ou 3 idas ao PS no ano;
• Uso frequente de corticoides sistêmicos.

7. EXAMES DIAGNÓSTICOS INDICADOS

I. Gasometria arterial

Deve ser considerada em pacientes com crises graves que não respondem ao tratamento inicial ou estão deteriorando. Fadiga e sonolência sugerem que a pCO2 pode estar aumentando. PaO2 < 60 mmHg e PaCO2 normal ou aumentada (especialmente > 45 mmHg) indicam insuficiência respiratória.

II. Hemograma

Só realizar quando suspeitar de infecção bacteriana. Via de regra, o hemograma é normal, podendo apresentar algum grau de eosinofilia; pacientes em uso de corticoide podem apresentar leucocitose.

III. Radiografia de tórax

Só realizar quando evolução desfavorável ou quando há dúvidas no diagnóstico, suspeita de complicações, pneumonia ou outras patologias associadas. A imagem padrão é a hiperinsuflação com rebaixamento do diafragma e retificação de arcos costais.

IV. Eletrólitos

Só realizar em caso de uso de altas doses de beta-agonistas (especialmente por via parenteral) e de desidratação secundária.

8. TRATAMENTO INDICADO E PLANO TERAPÊUTICO

I. BETA 2 AGONISTAS

Medida mais importante no tratamento.

FENOTEROL (1 gota = 0,25 mg)

DOSE: 1 gota para cada 3 a 5 kg, mínimo de 2 gotas e máximo de 10 gotas, 3 vezes de 20/20 minutos.

SALBUTAMOL SPRAY 100mcg com espaçador

DOSE: 50mcg/kg/dose = 1jato/2kg - mínimo de 2 e máximo de 10 jatos, 3 vezes de 20/20 minutos.

II. ANTICOLINÉRGICOS (BROMETO DE IPRATRÓPIO)

• Usar nas crises moderadas a graves.
• De 20/20 minutos na primeira hora (total de 3 aerossóis). Não repetir.
• Redução na taxa de internamento quando usado precocemente.

PESO	DOSE
< 10 kg	10 gotas
10-30 kg	20 gotas
> 30 kg	40 gotas

20 gotas = 0,25mg = 250mcg

OBS: NÃO USAR MENOS DE 10 GOTAS.

III. CORTICOIDES

• Usar nas crises moderadas a graves.
• DE PREFERÊNCIA por via oral, mesmos em casos graves, desde que a criança não esteja com sensório rebaixado, não haja risco de vômitos e broncoaspiração. O pico de efeito é de pelo menos 4 horas.

CORTICOIDE	DOSE	DOSE MÁXIMA
PREDNISOLONA (VO)	Ataque: 2mg/kg/dose. Manutenção: 1 mg/kg/dia (dose única pela manhã) por 3-5 dias	20mg/dia (0 a 2 anos); 30mg/dia (3 a 5 anos); 40mg/dia (> 5 anos); 60mg/dia em adolescentes
METILPREDNISOLONA (EV)	Ataque: 2mg/kg. Manutenção: 1-2 mg/kg/dia dividir de 6/6h (ideal) ou 12/12h por 5 dias	60mg/dia

IV. SULFATO DE MAGNÉSIO (NÃO USAR EM MENORES DE 2 ANOS)

• Usar nos casos refratários a 2 sequências de beta 2 agonista associado ao corticoide, em dose única.
• Não parar o beta 2 agonista em ciclo de 20/20 minutos enquanto realiza.
• Medir PA no início, meio e no final da infusão.
• OBSERVAÇÃO: Alertar para queda da PA (PS < 70 + 2x idade). Se acontecer hipotensão, parar a infusão imediatamente e fazer SF a 0,9% - 20 ml/kg em bolus.

APRESENTAÇÃO DO MgSO4	DOSE (ÚNICA)	DOSE MÁXIMA	MODO DE USAR
10%: 1mL = 100mg	50 mg/kg/dose = 0,5mL/kg/dose	2g ou 20mL	Diluir em SF 0,9% - 100 mL e correr EV em 40 minutos
50%: 1mL = 500 mg	50 mg/kg/dose = 0,1mL/kg/dose	2g ou 4mL	Diluir em SF 0,9% - 100 mL e correr EV em 40 minutos

No caso de resposta insatisfatória, pode-se completar a dose para um total de 75/mg/kg, ou seja, correr mais 25mg/kg em 20 min.

V. TERBUTALINA

• Usar nos casos refratários ao sulfato de magnésio e que ainda esteja precisando de nebulização com intervalos menores de 1/1h, PaCO2 > 45 mmHg ou PaO2 <60mmHg ou se não houver salbutamol inalatório no serviço.
• Monitorização contínua: suspender se FC > 200 bpm ou em caso de arritmias.

APRESENTAÇÃO DA TERBUTALINA	DOSE	MODO DE USAR
1 mL = 0,5 mg = 500 mcg (ampola – 1mL)	Ataque: 10 mcg/kg (0,02 mL/kg)	Diluir em 50 mL de SF 0,9% EV. Correr em 30 minutos
1 mL = 0,5 mg = 500 mcg (ampola – 1mL)	Manutenção: 0,4 mcg/kg/min	10 ampolas e ½ (10,5 mL) em 100 mL de SF 0,9%. Administrar peso/2 por hora em bomba de infusão

VI. OXIGENIOTERAPIA

• Instalar para SaO2 <95%: objetivo é manter a SaO2 alvo entre 95 e 98%.

O QUE NÃO FAZER

Mucolíticos; xantinas (aminofilina); terbutalina subcutânea ao invés de beta 2 agonista inalado; corticoide venoso se o paciente consegue ingerir por via oral; corticoide em dose de ataque permanente; corticoide por tempo indeterminado; dose baixa de ipratrópio; introduzir antileucotrienos.

9. CRITÉRIOS DE MUDANÇA TERAPÊUTICA

Indicar cuidados intensivos se: insuficiência respiratória após 3 sequências de broncodilatador inalatório, corticoide e sulfato de magnésio; SaO2 <94% em uso de O2 e após 3 sequências de broncodilatador inalatório, corticoide e sulfato de magnésio, beta 2 agonista de 1/1 h após 6 horas de abordagem sem conseguir espaçar, necessidade de terbutalina venosa; apneia, gasometria pH <7,3 ou PaCO2 > 45 mmHg em pacientes graves, choque.

10. CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO

Desconforto respiratório persistente, necessidade de beta 2 agonista inalatório de 3/3 h, recusa alimentar, SaO2 < 94% em ar ambiente, casos graves na chegada mesmo com boa resposta inicial.

11. CRITÉRIOS DE ALTA OU TRANSFERÊNCIA (PROTOCOLOS ASSISTENCIAIS)

I. Alta

Beta 2 agonista de 4/4 h, esforço respiratório leve ou ausente, SaO2 > 94% em ar ambiente, melhora do estado geral e da atividade, conseguindo se alimentar. Manter as medicações que a criança já fazia uso. Crianças com o primeiro episódio de sibilância grave ou crises recorrentes (2 a 3 episódios), prescrever corticoide inalatório – beclometasona com dose inicial de 50mcg 12/12h (1 jato 12/12h) com espaçador e máscara – por pelo menos 3 meses, até passar em ambulatório especializado (encaminhar).

II. Transferência

Quando houver necessidade de avaliação ou procedimento não disponível no HUSE.

12. FLUXOGRAMA

O fluxograma institucional da Crise de Exacerbação de Asma na Infância está disponível na Biblioteca Clínica:

👉 Abrir Algoritmo — Crise de Exacerbação de Asma

13. MONITORAMENTO

O indicador de monitoramento do protocolo será: LINHA DE CUIDADO – CONTINUIDADE.

Pacientes de alta com diagnóstico de asma com tratamento intercrise prescrito e encaminhamento a ambulatório especializado/pacientes de alta com diagnóstico de asma.

META DO INDICADOR: 0,9

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REFERÊNCIAS

AEHLERT B. PALS Emergências Pediátricas – Guia de Estudo: Mosby, 2014.

BITTAR, Tânia Mara Baraky; GUERRA, Sérgio Diniz. Uso do sulfato de magnésio venoso para tratamento da asma aguda grave da criança no pronto-socorro. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 24, p. 86-90, 2012.

FERREIRA A V S, SCHVARTSMAN B G S, DE OLIVEIRA C A C, SCHVARTSMAN C, TRASTER E J, DE ALMEIDA J F L, ABRAMOVI C. Emergências Pediátricas: Manuais de Especialização Albert Einstein, Manole.

FIRMIDA, Mônica. Abordagem da exacerbação da asma em pediatria. Rev. Ped. SOPERJ, v. 17, n. supl 1, p. 36-44, 2017.

GILIO A E, GRISI S, BOUSSO A, DEPAULIS M. Urgência e Emergências em Pediatria Geral: Atheneu, 2015.

Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2024. Updated July 2024. Available from: www.ginasthma.org

LOPEZ F A, GIRIBILA F, KONSTANTYNER TULIO. TERAPÊUTICA EM PEDIATRIA : Manole, 2012.

Morgenstern, Beni et al. Guia do Episódio de Cuidado: Crise Asmática em Crianças e Adolescentes - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento. Hospital Albert Einstein, 2022.

MURAHOVSCHI J. Pediatria Urgências + Emergências: Savier, 2010.

Suporte Avançado de Vida em Pediatria – American Heart Association, 2010.

TORO, A ADC; MURAMUTI, LM; COCOZZA, AM. Doenças Pulmonares em Pediatria: Atualização clínica e terapêutica. Editora Atheneu, 2014, São Paulo.

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HISTÓRICO DE REVISÃO

VERSÃO	DATA	DESCRIÇÃO DA ALTERAÇÃO
01	03/2016	Elaboração inicial do documento
02	03/2019	Revisão e Atualização do documento
03	13/02/2025	Adequação aos critérios de Asma do GINA 2024

Elaboração

Christiane Barreto - Médica; Coordenadora da Pediatria / HUSE

Data: 03/2016

Análise e Revisão

Camile d’Ávila Levita - Médica Infectologista Pediátrica / HUSE
Camilla Guerra Matos - Médica Pneumologista Pediátrica / HUSE
Vanise Aragão Parente - Médica Infectologista da Pediatra / HUSE

Data: 13/02/2025

Validação

Izadora Barroso Torres - Serviço de Gestão da Qualidade Hospitalar / HUSE

Data: 10/03/2025

Aprovação

Lycia Maria Diniz Mendonça Alves- Diretora Técnica / HUSE

Data: 11/03/2025