Aparência
Coqueluche
Documento oficial: PRO.PED.003
Tipo documental: Protocolo
Emissão: 11/03/2025
Próxima revisão: 11/03/2028
Versão: 03
Instituição: Hospital de Urgências de Sergipe Governador João Alves Filho — HUSE
Status: Migração fiel do documento institucional; conteúdo não revisado nesta etapa.
1. Conceito
Doença de alta transmissibilidade e importante causa de morbimortalidade infantil, que compromete o aparelho respiratório — traqueia e brônquios — e se caracteriza por paroxismos de tosse seca.
Tem período de incubação em média de 5 a 10 dias, podendo variar de 4 a 21 dias.
O agente etiológico é a Bordetella pertussis, um cocobacilo gram-negativo, que apresenta tropismo pelo epitélio respiratório ciliado.
A doença ocorre em ciclos epidêmicos a cada 3 a 5 anos, acometendo principalmente lactentes menores de um ano — cerca de 60% dos casos — do sexo masculino.
Faz diagnóstico diferencial com:
- bronquiolite viral aguda;
- sinusite;
- pneumonia atípica;
- alergias respiratórias.
A transmissão ocorre por contato direto entre a pessoa doente e a pessoa suscetível, por meio de gotículas de secreção da orofaringe.
Estende-se do quinto dia após a exposição do doente até a terceira semana do início das crises paroxísticas e, em lactentes menores de seis meses, pode prolongar-se por até 4 a 6 semanas após o início da tosse.
Com tratamento, a transmissibilidade diminui para cinco dias após o início da antibioticoterapia, devendo o paciente ser mantido em isolamento por esse período.
É um agravo de notificação compulsória.
Pertussis maligna
A pertussis maligna é um quadro grave e de alta letalidade, definido pela presença de:
- insuficiência respiratória aguda;
- hipertensão pulmonar;
- hiperleucocitose acima de 50.000/mm³.
2. Objetivo
Padronizar a investigação e orientar as melhores opções terapêuticas em pacientes pediátricos no Hospital de Urgências de Sergipe Governador João Alves Filho — HUSE.
3. Justificativas
Na infância, a coqueluche pode apresentar-se de formas graves, principalmente nos lactentes não vacinados.
A terapêutica antibiótica só interrompe a evolução quando iniciada no período catarral, antes dos paroxismos característicos.
É necessário direcionar a análise dos quadros clínicos para diagnóstico e intervenção precoces, a fim de atingir desfechos mais favoráveis.
4. Critérios de Inclusão e Exclusão
Serão incluídos todos os indivíduos abaixo de 13 anos com suspeita de coqueluche pela definição do Ministério da Saúde de caso suspeito.
Indivíduo com menos de 6 meses de idade
Todo indivíduo, independentemente do estado vacinal, que apresente tosse de qualquer tipo há 10 dias ou mais, associada a um ou mais dos seguintes sintomas:
- tosse paroxística — tosse súbita incontrolável, com cinco a dez tossidas rápidas e curtas em uma única expiração;
- guincho inspiratório;
- vômitos pós-tosse;
- cianose;
- apneia;
- engasgo.
Indivíduo com idade igual ou superior a 6 meses
Todo indivíduo que, independentemente do estado vacinal, apresente tosse de qualquer tipo há 14 dias ou mais, associada a um ou mais dos seguintes sintomas:
- tosse paroxística — tosse súbita incontrolável, com cinco a dez tossidas rápidas e curtas em uma única expiração;
- guincho inspiratório;
- vômitos pós-tosse.
Contato com caso confirmado
Acrescenta-se à condição de caso suspeito todo indivíduo que apresente tosse, em qualquer período, com história de contato próximo com caso confirmado de coqueluche pelo critério laboratorial.
Critérios de exclusão
Serão excluídos:
- indivíduos a partir de 13 anos;
- indivíduos que comprovem etiologia outra que não a Bordetella pertussis;
- indivíduos que, à investigação, resultem em caso descartado.
5. Atribuições, Competências e Responsabilidades
I. Médico pediatra diarista
Compete ao médico pediatra diarista:
- realizar evolução diária do paciente internado, registrando adequadamente em prontuário;
- solicitar exames e interconsultas necessários;
- realizar procedimentos do pediatra geral, incluindo:
- coleta de gasometria arterial;
- punção lombar;
- intubação oro ou nasotraqueal;
- passagem de agulha intraóssea;
- instalação de suporte ventilatório;
- manobras completas de reanimação;
- punção suprapúbica;
- preparar a prescrição de cuidados e medicamentos;
- estabelecer programação terapêutica;
- realizar abordagem da família para discutir aspectos relacionados à internação, patologia e tratamento;
- indicar alta, do setor ou hospitalar, e/ou transferência;
- proceder aos relatórios, encaminhamentos e receitas necessários;
- procurar manter a continuidade do cuidado do paciente.
II. Médico pediatra plantonista
Compete ao médico pediatra plantonista:
- realizar admissão e internação do paciente transferido, preenchendo a documentação necessária;
- atender intercorrências;
- solicitar exames;
- realizar procedimentos do pediatra geral;
- estabelecer condutas necessárias à estabilização do paciente;
- indicar transferência, quando necessário, procedendo aos relatórios e encaminhamentos;
- explicar à família ou responsáveis as informações cabíveis;
- registrar todas as suas ações assistenciais em prontuário.
III. Médico especialista
Especialidades citadas no documento:
- Infectologia;
- Pneumologia Pediátrica;
- Neurologia Pediátrica.
Compete ao médico especialista:
- realizar avaliação especializada quando solicitada a interconsulta;
- registrar sua avaliação no prontuário do paciente;
- explicitar sua impressão do caso;
- indicar a conduta mais adequada na perspectiva da especialidade.
IV. Enfermeiro
Compete ao enfermeiro:
- realizar avaliação de enfermagem, registrando em prontuário;
- proceder à prescrição de cuidados;
- supervisionar e dar apoio às atividades assistenciais de enfermagem ao paciente;
- realizar procedimentos do enfermeiro, incluindo:
- curativos estéreis;
- desbridamentos de feridas e aplicação de coberturas;
- aspiração de vias aéreas;
- sondagem vesical;
- sondagem nasogástrica, inclusive para realização de lavado gástrico e coleta de amostra;
- sondagem nasoentérica;
- manobras de reanimação;
- punção arterial;
- punção jugular;
- prestar informações às famílias concernentes à assistência de enfermagem.
V. Fisioterapeuta
Compete ao fisioterapeuta:
- realizar avaliação física geral;
- registrar em prontuário sua impressão, condição do paciente e conduta fisioterápica;
- discutir com o médico assistente a necessidade de suplementação de oxigênio ou suporte ventilatório;
- supervisionar suporte ventilatório em conjunto com a equipe médica.
VI. Nutricionista
Compete ao nutricionista:
- realizar avaliação nutricional;
- registrar em prontuário sua impressão, diagnóstico nutricional e prescrição dietoterápica;
- discutir com o médico assistente a necessidade de nutrição por vias alternativas;
- supervisionar preparo e administração de dieta.
VII. Técnico de enfermagem
Compete ao técnico de enfermagem:
- verificar sinais vitais;
- preparar e administrar medicamentos e compressas;
- realizar curativos não estéreis;
- realizar punção venosa periférica;
- instalar saco coletor de urina;
- higienizar paciente acamado e leito/mobiliário assistencial;
- realizar mudança de decúbito do paciente e proteção de proeminências ósseas;
- auxiliar o enfermeiro em procedimentos;
- auxiliar a equipe de ressuscitação;
- transportar de forma segura o paciente;
- registrar suas ações em prontuário.
VIII. Técnico de laboratório
Compete ao técnico de laboratório:
- realizar punção venosa periférica para coleta de amostra de sangue para exames;
- realizar coleta de hemocultura;
- proceder ao acondicionamento e coleta de amostras do paciente.
6. História Clínica e Exame Físico
A coqueluche é dividida em três fases: catarral, paroxística e de convalescença.
I. Fase catarral — 1 a 2 semanas
Apresenta sintomas inespecíficos, assemelhando-se à infecção viral das vias aéreas, com:
- espirros;
- rinorreia;
- lacrimejamento;
- febre baixa;
- tosse seca discreta.
II. Fase paroxística — 2 a 6 semanas
Caracteriza-se por episódios de tosse paroxística, com protrusão de língua e congestão facial, seguidos de guincho inspiratório.
Podem ocorrer:
- cianose;
- vômito pós-tosse;
- apneia.
Há presença de linfocitose expressiva, geralmente acima de 10.000/mm³.
Nessa fase, podem ocorrer complicações, incluindo:
- petéquias decorrentes da tosse;
- otite média causada pela B. pertussis ou infecção secundária;
- epistaxe;
- enfisema;
- pneumotórax;
- ruptura de diafragma;
- desidratação pelos vômitos ou pela baixa ingesta;
- atelectasia;
- pneumonia;
- superinfecção viral ou bacteriana;
- convulsões;
- hemorragias do sistema nervoso central;
- cegueira;
- surdez;
- síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético;
- hiponatremia.
III. Fase de convalescença — 2 a 6 semanas
Ocorre diminuição progressiva no número e na gravidade das crises de tosse.
Fatores preditivos de gravidade e risco de óbito
São citados no protocolo:
- idade menor que 6 meses;
- hiperleucocitose;
- hipertensão pulmonar;
- presença de comorbidades.
Quadros atípicos
Adolescentes e adultos podem apresentar quadros leves de tosse seca prolongada.
Recém-nascidos podem apresentar apenas tosse e cianose, sem paroxismos ou guinchos.
Pertussis maligna
Na pertussis maligna, a hiperleucocitose causa hiperviscosidade sanguínea e aumento da resistência vascular pulmonar, levando à hipertensão pulmonar e ao colapso hemodinâmico, com óbito decorrente de hipoxemia e choque refratário.
Situações excepcionais
Em situações excepcionais, nas quais exista forte suspeita clínica de um caso de coqueluche pelo médico assistente, deve-se proceder à coleta de swab de nasofaringe e ao tratamento adequado, mesmo quando não sejam atendidos todos os critérios descritos na definição de caso.
Complicações — considerar avaliação com especialidades
Respiratórias
- pneumonia por B. pertussis;
- pneumonias por outras etiologias;
- ativação de tuberculose latente;
- atelectasia;
- bronquiectasia;
- enfisema;
- pneumotórax;
- ruptura de diafragma.
Neurológicas
- encefalopatia aguda;
- convulsões;
- coma;
- hemorragias intracerebrais;
- hemorragia subdural;
- estrabismo;
- surdez.
Outras
- hemorragias subconjuntivais;
- otite média por B. pertussis;
- epistaxe;
- edema de face;
- úlcera do frênulo lingual;
- hérnias umbilicais, inguinais e diafragmáticas;
- conjuntivite;
- desidratação e/ou desnutrição.
7. Exames Diagnósticos Indicados
Exames diagnósticos laboratoriais
I. Hemograma
Na fase catarral pode apresentar leucocitose de até 40.000 leucócitos/mm³, geralmente com 60 a 80% de linfócitos.
Em lactentes e pacientes vacinados e/ou com quadro clínico atípico, pode não ser observada linfocitose.
II. Isolamento da Bordetella pertussis
Pode ser realizado por:
- cultura — altamente específica e pouco sensível;
- reação em cadeia da polimerase — PCR em tempo real.
O material de escolha para exame é a secreção nasofaríngea.
A coleta deve ser realizada:
- no período catarral;
- antes do início do tratamento; ou
- no máximo, com até 72 horas de antibioticoterapia.
A coleta é realizada com swab de:
- poliéster;
- rayon;
- nylon.
O material deve ser acondicionado em tubo com meio de transporte Regan-Lowe — RL, com antibiótico.
Exames diagnósticos de imagem
I. Radiografia de tórax
A imagem característica descrita no protocolo é o “coração felpudo”, decorrente dos infiltrados pulmonares que borram a silhueta cardíaca.
Está recomendada nas crianças menores para:
- diagnóstico diferencial;
- identificação de complicações.
8. Tratamento Indicado e Plano Terapêutico
O tratamento da coqueluche é realizado com antibioticoterapia com macrolídeos, preferencialmente, conforme quadro abaixo.
Para quimioprofilaxia, conforme critérios de indicação descritos adiante, a posologia é a mesma do tratamento.
Quadro 1 — Esquemas terapêuticos e quimioprofiláticos da coqueluche
Primeira escolha — Azitromicina
| Idade | Posologia |
|---|---|
| < 6 meses | 10 mg/kg em 1 dose ao dia durante 5 dias. É o preferido para esta faixa etária. |
| ≥ 6 meses | 10 mg/kg (máximo de 500 mg) em 1 dose no 1º dia; e 5 mg/kg (máximo de 250 mg) em 1 dose ao dia do 2º ao 5º dia. |
| Adultos | 500 mg em 1 dose no 1º dia e 250 mg em 1 dose ao dia do 2º ao 5º dia. |
Segunda escolha — Claritromicina
| Idade | Posologia |
|---|---|
| < 1 mês | Não recomendado. |
| 1 a 24 meses | ≤ 8 kg: 7,5 mg/kg, de 12 em 12 horas, durante 7 dias. > 8 kg: 62,5 mg, de 12 em 12 horas, durante 7 dias. |
| 3 a 6 anos | 125 mg, de 12 em 12 horas, durante 7 dias. |
| 7 a 9 anos | 187,5 mg, de 12 em 12 horas, durante 7 dias. |
| ≥ 10 anos | 250 mg, de 12 em 12 horas, durante 7 dias. |
| Adultos | 500 mg, de 12 em 12 horas, durante 7 dias. |
Eritromicina — em caso de indisponibilidade dos medicamentos anteriores
| Idade | Posologia |
|---|---|
| < 1 mês | Não recomendado devido à associação com a síndrome de hipertrofia pilórica. |
| 1 a 24 meses | 125 mg, de 6 em 6 horas, durante 7 a 14 dias. |
| 2 a 8 anos | 250 mg, de 6 em 6 horas, durante 7 a 14 dias. |
| > 8 anos | 250 mg a 500 mg, de 6 em 6 horas, durante 7 a 14 dias. |
| Adultos | 500 mg, de 6 em 6 horas, durante 7 a 14 dias. |
Sulfametoxazol-Trimetoprim — SMZ-TMP — no caso de intolerância a macrolídeo
| Idade | Posologia |
|---|---|
| < 2 meses | Contraindicado. |
| ≥ 6 semanas a 5 meses | SMZ 100 mg e TMP 20 mg, de 12 em 12 horas, durante 7 dias. |
| ≥ 6 meses a 5 anos | SMZ 200 mg e TMP 40 mg, de 12 em 12 horas, durante 7 dias. |
| 6 a 12 anos | SMZ 400 mg e TMP 80 mg, de 12 em 12 horas, durante 7 dias. |
| Adultos | SMZ 800 mg e TMP 160 mg, de 12 em 12 horas, durante 7 dias. |
Fonte: Ministério da Saúde, 2023.
A prevenção e a atenuação do quadro clínico somente são possíveis se a antibioticoterapia for administrada durante o período de incubação ou no início do estágio catarral, respectivamente.
A partir da fase paroxística da doença, as drogas antimicrobianas não alteram o curso clínico, mas podem eliminar a bactéria da nasofaringe e, assim, reduzir a transmissão.
I. Casos graves
Nos casos graves, deve ser instituído suporte avançado de vida para minimizar as complicações.
A indicação de hospitalização é determinada pelo risco de evolução grave, devendo ser considerada para:
- recém-nascidos;
- lactentes jovens;
- pacientes com doença cardíaca;
- pacientes com doença pulmonar;
- pacientes com doença muscular;
- pacientes com doença neurológica.
II. Pertussis maligna
As opções descritas no protocolo para redução da hiperviscosidade são:
- exsanguineotransfusão;
- leucoaférese.
O documento ressalta que não há muito consenso na literatura quanto a essas estratégias.
III. Quimioprofilaxia
A quimioprofilaxia deve ser realizada o mais rápido possível e em até 21 dias.
Consideram-se comunicantes vulneráveis:
- recém-nascidos que tenham contato com sintomáticos respiratórios;
- crianças com menos de 1 ano de idade com menos de três doses de vacina penta, tetravalente, DTPa ou hexa-acelular;
- crianças menores de 10 anos de idade não imunizadas ou com esquema vacinal incompleto — menos de três doses de vacina com componentes pertussis;
- mulheres no último trimestre de gestação;
- pessoas com comprometimento imunológico;
- pessoas com doença crônica grave.
Tossidores identificados no grupo dos comunicantes vulneráveis devem ser considerados casos suspeitos de coqueluche, devendo ser:
- notificados;
- tratados, independentemente do resultado laboratorial;
- submetidos à coleta de material de nasofaringe para cultura ou PCR, preferencialmente antes do início da antibioticoterapia.
Indicação de quimioprofilaxia segundo a idade
| Idade | Indicação |
|---|---|
| Inferior a 1 ano | Independentemente da situação vacinal. |
| Entre 1 e 7 anos | Não vacinados, com situação vacinal desconhecida ou que tenham tomado menos de 4 doses de vacina com componentes pertussis. |
| A partir de 7 anos | Pessoas que tiveram contato íntimo e prolongado com um caso suspeito de coqueluche; pessoas com risco de evoluir para formas graves da doença; pessoas com maior risco de transmitir a doença para vulneráveis, como as que trabalham em serviço de saúde ou com crianças; e estado de portador — isolamento de B. pertussis sem sinais ou sintomas. |
Vacinação seletiva de comunicantes de casos suspeitos ou confirmados de coqueluche
| Idade / grupo | Indicação |
|---|---|
| Entre 2 meses e 7 anos de idade | Iniciar ou completar o esquema recomendado para a idade, considerando o histórico vacinal contra a coqueluche. Se necessário, administrar vacina penta ou vacina DTP. Para indivíduos com condições clínicas especiais, são indicadas vacinas contendo o componente pertussis acelular — DTPa ou Hexa acelular — disponibilizadas nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais — CRIE. |
| A partir de 7 anos | Aos indivíduos dos grupos prioritários que receberam a última dose de imunizante contendo componente pertussis há mais de 10 anos, ou que possuam esquema primário incompleto, histórico vacinal desconhecido ou não vacinado, deverá ser administrada uma dose da vacina dTpa. |
| Gestantes | Administrar uma dose da vacina dTpa a cada gestação, após a 20ª semana. Caso não administrada durante a gestação, poderá ser administrada no puerpério até 45 dias pós-parto. |
Nas condições em que o comunicante elegível para vacinação seletiva contra a coqueluche apresentar sinais e sintomas característicos da doença — caso suspeito —, a vacinação deverá ser adiada até o resultado do exame laboratorial.
Uma vez não confirmada a doença, o indivíduo poderá ser vacinado.
A administração de quimioprofilaxia para coqueluche também não contraindica a vacinação.
9. Critérios de Mudança Terapêutica
São critérios de mudança terapêutica:
- indisponibilidade de medicamento;
- intolerância medicamentosa.
10. Critérios de Internação
São critérios descritos no protocolo:
- recém-nascido — critério absoluto;
- lactente jovem — considerar internação;
- episódios de apneia ou cianose;
- presença de crise convulsiva;
- vômitos persistentes;
- desidratação e/ou desnutrição;
- baixa ingesta;
- comorbidade cardíaca, respiratória ou neurológica que possa estar ou esteja descompensada;
- quadro de insuficiência respiratória.
Isolamento
Recomenda-se isolamento do tipo respiratório para gotículas durante o período de transmissibilidade, a fim de reduzir o risco de transmissão para outras crianças expostas.
Especial atenção deve ser dada aos lactentes, a fim de evitar o contágio.
11. Critérios de Alta ou Transferência
Alta
Paciente:
- sem apneia;
- sem cianose;
- sem necessidade de oxigenioterapia;
- estável hemodinamicamente há pelo menos 48 horas;
- com boa ingesta.
Transferência
Indicar transferência quando houver:
- necessidade de cuidados intensivos;
- necessidade de avaliação ou procedimento que não possa ser realizado no HUSE.
12. Fluxograma
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13. Monitoramento
Os indicadores para monitoramento do protocolo clínico de Coqueluche na Pediatria são:
A. Notificação
Indicador:
Nº de casos notificados no SINAN para coqueluche × 100
Total de casos suspeitos de coqueluche
Meta do indicador: 95%
B. Diagnóstico
Indicador:
Nº de casos suspeitos de coqueluche com coleta de cultura de swab de nasofaringe em até 72 horas do início da antibioticoterapia × 100
Total de casos suspeitos com coleta de cultura de swab de nasofaringe
Meta do indicador: 90%
Referências
BEZERRA, Maria Luísa Gomes et al. Perfil clínico-epidemiológico, laboratorial e radiológico de pacientes internados por suspeita de coqueluche: um corte transversal. 2021.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação Geral de Doenças Transmissíveis. Nota Informativa nº 197/2018-CGDT/DEVIT/SVS/MS. 2018.
DE SOUZA, Sandy Cristine Lemes et al. A epidemiologia da doença coqueluche no Brasil no período de 2011 a 2020. In: Anais do II Congresso de Medicina Integrada do Centro-Norte Goiano — II CMIG. p. 16. 2022.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE IMUNIZAÇÕES; SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Nota Técnica Conjunta: Atualização em Coqueluche. 06 de fevereiro de 2025.
MACHADO, Márcia Borges; PASSOS, Saulo Duarte. Coqueluche grave na infância: atualização e controvérsias — revisão sistemática. Revista Paulista de Pediatria, v. 37, p. 351-362, 2019.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação Geral de Laboratórios de Saúde Pública. Nota Técnica nº 98/2022-CGLAB/DAEVS/SVS/MS. 2022.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Articulação Estratégica de Vigilância em Saúde. Guia de Vigilância em Saúde: volume 1 [recurso eletrônico]. 6. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2023.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento do Programa Nacional de Imunizações. Nota Técnica nº 92/2024-DPNI/SVSA/MS. Quimioprofilaxia pós-exposição (QPE) e vacinação seletiva de comunicantes de caso(s) suspeito(s) ou confirmado(s) de coqueluche. 2024.
Histórico de Revisão
| Versão | Data | Descrição da alteração |
|---|---|---|
| 01 | 14/09/2021 | Elaboração inicial do documento |
| 02 | 29/05/2023 | Revisão geral |
| 03 | 13/02/2025 | Formatação e inclusão de itens sem alteração de conteúdo em relação a informações científicas, apesar de revisão da literatura mais recente sobre o tema. |
Elaboração
- Camile d’Ávila Levita — Médica Infectologista Pediátrica / HUSE
- Camilla Guerra Matos — Médica Pneumologista Pediátrica / HUSE
Data: 14/09/2021
Análise e Revisão
- Vanise Aragão Parente — Médica Infectologista da Pediatria / HUSE
- Ana Claúdia de Brito — Médica Infectologista da CCIH / HUSE
Data: 13/02/2025
Validação
- Christiane Barreto — Médica; Coordenadora da Pediatria / HUSE
- Izadora Barroso Torres — Serviço de Gestão da Qualidade Hospitalar / HUSE
Data: 10/03/2025
Aprovação
- Lycia Maria Diniz Mendonça Alves — Diretora Técnica / HUSE
Data: 11/03/2025