Coqueluche

Documento oficial: PRO.PED.003
Tipo documental: Protocolo
Emissão: 11/03/2025
Próxima revisão: 11/03/2028
Versão: 03
Instituição: Hospital de Urgências de Sergipe Governador João Alves Filho — HUSE
Status no PAI: Migração fiel do documento institucional aprovado, preservando o conteúdo do original em PDF.

1. CONCEITO

Doença de alta transmissibilidade e importante causa de morbimortalidade infantil, que compromete o aparelho respiratório (traqueia e brônquios) e se caracteriza por paroxismos de tosse seca. Tem período de incubação em média de 05 a 10 dias, podendo variar de 04 a 21 dias.

O agente etiológico é a Bordetella pertussis, um cocobacilo gram-negativo, que apresenta tropismo pelo epitélio respiratório ciliado.

A doença ocorre em ciclos epidêmicos a cada 03 a 05 anos, acometendo principalmente lactentes menores de um ano (cerca de 60% dos casos) do sexo masculino. Faz diagnóstico diferencial com bronquiolite viral aguda, sinusite, pneumonia atípica e alergias respiratórias.

A transmissão ocorre por contato direto entre a pessoa doente e a pessoa suscetível, por meio de gotículas de secreção da orofaringe; se estende do quinto dia após a exposição do doente até a terceira semana do início das crises paroxísticas, e em lactentes menores de seis meses, pode prolongar-se por até 04 a 06 semanas após o início da tosse. Com tratamento, a transmissibilidade diminui para cinco dias após início da antibioticoterapia (o paciente deve ser mantido em isolamento por esse período). É um agravo de notificação compulsória.

A pertussis maligna é um quadro grave e de alta letalidade, definido pela presença de insuficiência respiratória aguda, hipertensão pulmonar e hiperleucocitose acima de 50 mil/mm³.

2. OBJETIVO

Padronizar a investigação e orientar as melhores opções terapêuticas em pacientes pediátricos no Hospital de Urgências de Sergipe Governador João Alves Filho (HUSE).

3. JUSTIFICATIVAS

Na infância, a coqueluche pode apresentar-se de formas graves, principalmente nos lactentes não vacinados; a terapêutica antibiótica só interrompe a evolução quando iniciada no período catarral (antes dos paroxismos característicos). É necessário direcionar a análise dos quadros clínicos para diagnóstico e intervenção precoces, a fim de atingir desfechos mais favoráveis.

4. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO

Serão incluídos todos os indivíduos abaixo de 13 anos com suspeita de coqueluche pela definição do Ministério da Saúde de caso suspeito:

• Indivíduo com menos de 6 meses de idade - todo indivíduo, independentemente do estado vacinal, que apresente tosse de qualquer tipo, há dez dias ou mais, associada a um ou mais dos seguintes sintomas: tosse paroxística (tosse súbita incontrolável, com cinco a dez tossidas rápidas e curtas, em uma única expiração); guincho inspiratório; vômitos pós-tosse; cianose; apneia; engasgo.
• Indivíduo com idade igual ou superior a 6 meses - todo indivíduo que, independentemente do estado vacinal, apresente tosse de qualquer tipo, há 14 dias ou mais, associada a um ou mais dos seguintes sintomas: tosse paroxística(tosse súbita incontrolável, com cinco a dez tossidas rápidas e curtas, em uma única expiração); guincho inspiratório; vômitos pós-tosse.
• Além disso, acrescenta-se à condição de caso suspeito todo indivíduo que apresente tosse, em qualquer período, com história de contato próximo com caso confirmado de coqueluche pelo critério laboratorial.

Serão excluídos os indivíduos a partir de 13 anos, que comprovem etiologia outra que não a Bordetella pertussis ou que, à investigação, resultem em caso descartado.

5. ATRIBUIÇÕES, COMPETÊNCIAS E RESPONSABILIDADES

I. Médico pediatra diarista

Realizar evolução diária do paciente internado, registrando adequadamente em prontuário; solicitar exames e interconsultas necessários; realizar procedimentos do pediatra geral (coleta de gasometria arterial, punção lombar, intubação oro ou nasotraqueal, passagem de agulha intraóssea, instalação de suporte ventilatório, manobras completas de reanimação, punção suprapúbica); preparar a prescrição de cuidados e medicamentos; estabelecer programação terapêutica; realizar abordagem da família para discutir aspectos relacionados à internação/patologia/tratamento; indicar alta (do setor ou hospitalar) e/ou transferência, procedendo aos relatórios, encaminhamentos e receitas necessários, procurando manter a continuidade do cuidado do paciente.

II. Médico pediatra plantonista

Realizar admissão e internação do paciente transferido, preenchendo documentação necessária; atender intercorrências; solicitar exames, realizar procedimentos do pediatra geral e estabelecer condutas necessárias à estabilização do paciente; indicar transferência, quando necessário, e proceder aos relatórios e encaminhamento; explicar à família/responsáveis as informações cabíveis; registrar todas as suas ações assistenciais em prontuário.

III. Médico especialista (Infectologia, Pneumologia pediátrica, Neurologia pediátrica)

Realizar avaliação especializada quando solicitada a interconsulta; registrar sua avaliação no prontuário do paciente explicitando sua impressão do caso e indicando a conduta mais adequada na perspectiva da especialidade.

IV. Enfermeiro

Realizar avaliação de enfermagem, registrando em prontuário e procedendo à prescrição de cuidados; supervisionar e dar apoio às atividades assistenciais de enfermagem ao paciente; realizar procedimentos do enfermeiro (curativos estéreis, desbridamentos de feridas e aplicação de coberturas, aspiração de vias aéreas, sondagem vesical, nasogástrica – inclusive para realização de lavado gástrico e coleta de amostra – e nasoentérica; manobras de reanimação, punção arterial e jugular); prestar informações às famílias concernentes à assistência de enfermagem.

V. Fisioterapeuta

Realizar avaliação física geral, registrando em prontuário sua impressão, condição do paciente e conduta fisioterápica; discutir com médico assistente necessidade de suplementação de oxigênio ou suporte ventilatório; supervisionar suporte ventilatório em conjunto com equipe médica.

VI. Nutricionista

Realizar avaliação nutricional, registrando em prontuário sua impressão, diagnóstico nutricional e prescrição dietoterápica; discutir com médico assistente necessidade de nutrição por vias alternativas; supervisionar preparo e administração de dieta.

VII. Técnico de enfermagem

Verificar sinais vitais; preparar e administrar medicamentos e compressas; realizar curativos não estéreis; realizar punção venosa periférica; instalação de saco coletor de urina; higienizar paciente acamado e leito/mobiliário assistencial; realizar mudança de decúbito do paciente e proteção de proeminências ósseas; auxiliar enfermeiro em procedimentos; auxiliar a equipe de ressuscitação; transportar de forma segura o paciente; registrar suas ações em prontuário.

VIII. Técnico de laboratório

Realizar punção venosa periférica para coleta de amostra de sangue para exames, coleta de hemocultura, acondicionamento e coleta de amostras do paciente.

6. HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FÍSICO

A coqueluche é dividida em três fases: a catarral, a paroxística e a de convalescência.

I. Fase catarral (1-2 semanas)

Sintomas inespecíficos, assemelhando-se à infecção viral das vias aéreas, com espirros, rinorreia, lacrimejamento, febre baixa e tosse seca discreta.

II. Fase paroxística (2-6 semanas)

Episódios de tosse paroxística, com protrusão de língua e congestão facial seguidas de guincho inspiratório, podendo haver cianose, vômito pós-tosse e apneia. Há presença de linfocitose expressiva (geralmente > 10.000/mm³). Nessa fase, podem ocorrer complicações, como petéquias decorrentes da tosse, otite média causada pela B. pertussis ou infecção secundária, epistaxe; enfisema, pneumotórax ou ruptura de diafragma; desidratação, pelos vômitos ou pela baixa ingesta; atelectasia, pneumonia e superinfecção viral ou bacteriana; convulsões, hemorragias do SNC, cegueira e surdez; síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético e hiponatremia.

III. Fase de convalescença (2-6 semanas)

Diminuição progressiva no número e na gravidade das crises de tosse.

Fatores preditivos de gravidade e risco de óbito são idade menor que 06 meses, hiperleucocitose, hipertensão pulmonar e presença de comorbidades.

Quadros atípicos: adolescentes e adultos com quadros leves de tosse seca prolongada; recém-nascidos podem apresentar apenas tosse e cianose, sem paroxismos ou guinchos.

Pertussis maligna: hiperleucocitose causa hiperviscosidade sanguínea e aumento da resistência vascular pulmonar, levando à hipertensão pulmonar e ao colapso hemodinâmico, com óbito decorrente de hipoxemia e choque refratário.

• Em situações excepcionais, em que exista forte suspeita clínica de um caso de coqueluche pelo médico assistente, deve-se proceder à coleta de swab de nasofaringe e ao tratamento adequado, mesmo quando não se atendam todos os critérios descritos na definição de caso.
• Complicações (considerar avaliação com especialidades): respiratórias (pneumonia por B. pertussis, pneumonias por outras etiologias, ativação de tuberculose latente, atelectasia, bronquiectasia, enfisema, pneumotórax, ruptura de diafragma); neurológicas (encefalopatia aguda, convulsões, coma, hemorragias intracerebrais, hemorragia subdural, estrabismo e surdez); outras (hemorragias subconjuntivais, otite média por B. pertussis, epistaxe, edema de face, úlcera do frênulo lingual, hérnias umbilicais, inguinais e diafragmáticas, conjuntivite, desidratação e/ou desnutrição).

7. EXAMES DIAGNÓSTICOS INDICADOS

Exames diagnósticos laboratoriais

I. Hemograma

Na fase catarral mostra leucocitose que pode chegar a 40.000 leucócitos/mm³, geralmente com 60-80% de linfócitos. Em lactentes e pacientes vacinados e/ou com quadro clínico atípico, pode não se observar linfocitose.

II. Isolamento da B. pertussis

Por cultura (altamente específica, pouco sensível) ou reação em cadeia da polimerase (PCR) em tempo real. O material de escolha para exame é a secreção nasofaríngea, que deve ser coletada no período catarral e antes do início do tratamento ou, no máximo, com até 72 horas de antibioticoterapia. A coleta é em swab de Poliéster, Rayon ou Nylon acondicionado em tubos com meio de transporte (Regan-Lowe – RL), com antibiótico.

Exames diagnósticos de imagem

I. Radiografia de tórax

Imagem característica é o “coração felpudo”, por conta dos infiltrados pulmonares que borram a silhueta cardíaca, e está recomendado nas crianças menores para diagnóstico diferencial e identificação de complicações.

8. TRATAMENTO INDICADO E PLANO TERAPÊUTICO

O tratamento da coqueluche é realizado com antibioticoterapia com macrolídeos, preferencialmente, conforme quadro abaixo. Para quimioprofilaxia (vide critérios de indicação abaixo), a posologia é a mesma do tratamento.

QUADRO 1 – Esquemas terapêuticos e quimioprofiláticos da coqueluche

PRIMEIRA ESCOLHA: AZITROMICINA

Idade	Posologia
< 6 meses	10 mg/kg em 1 dose ao dia durante 5 dias. É o preferido para esta faixa etária.
≥ 6 meses	10 mg/kg (máximo de 500 mg) em 1 dose no 1º dia, e 5 mg/kg (máximo de 250 mg) em 1 dose ao dia do 2º ao 5º dia.
Adultos	500 mg em 1 dose no 1º dia e 250 mg em 1 dose ao dia do 2º ao 5º dia.

SEGUNDA ESCOLHA: CLARITROMICINA

Idade	Posologia
< 1 mês	Não recomendado.
1 a 24 meses	≤ 8 kg: 7,5 mg/kg, de 12 em 12 horas, durante 7 dias. > 8 kg: 62,5 mg, de 12 em 12 horas, durante 7 dias.
3 a 6 anos	125 mg, de 12 em 12 horas, durante 7 dias.
7 a 9 anos	187,5 mg, de 12 em 12 horas, durante 7 dias.
≥ 10 anos	250 mg, de 12 em 12 horas, durante 7 dias.
Adultos	500 mg, de 12 em 12 horas, durante 7 dias.

ERITROMICINA EM CASO DE INDISPONIBILIDADE DOS MEDICAMENTOS ANTERIORES

Idade	Posologia
< 1 mês	Não recomendado devido à associação com a síndrome de hipertrofia pilórica.
1 a 24 meses	125 mg, de 6 em 6 horas, durante 7 a 14 dias.
2 a 8 anos	250 mg, de 6 em 6 horas, durante 7 a 14 dias.
> 8 anos	250 mg a 500 mg, de 6 em 6 horas, durante 7 a 14 dias.
Adultos	500 mg, de 6 em 6 horas, durante 7 a 14 dias.

SULFAMETOXAZOL-TRIMETOPRIM (SMZ-TMP), NO CASO DE INTOLERÂNCIA A MACROLÍDEO

Idade	Posologia
< 2 meses	Contraindicado.
≥ 6 semanas a 5 meses	SMZ 100 mg e TMP 20 mg, de 12 em 12 horas, durante 7 dias.
≥ 6 meses a 5 anos	SMZ 200 mg e TMP 40 mg, de 12 em 12 horas, durante 7 dias.
6 a 12 anos	SMZ 400 mg e TMP 80 mg, de 12 em 12 horas, durante 7 dias.
Adultos	SMZ 800 mg e TMP 160 mg, de 12 em 12 horas, durante 7 dias.

Fonte: Ministério da Saúde, 2023.

Prevenção e atenuação do quadro clínico somente são possíveis se a antibioticoterapia for administrada durante o período de incubação ou no início do estágio catarral, respectivamente. A partir da fase paroxística da doença, as drogas antimicrobianas não alteram o curso clínico, mas podem eliminar a bactéria da nasofaringe e, assim, reduzir a transmissão.

I. Casos graves

Suporte avançado de vida para minimizar as complicações; a indicação de hospitalização é determinada pelo risco de evolução grave, considerar para RN e lactentes jovens, pacientes com doença cardíaca, pulmonar, muscular ou neurológica.

II. Pertussis maligna

Opções para redução da hiperviscosidade são exsanguíneotransfusão e leucoaférese, sem muito consenso em literatura.

III. Quimioprofilaxia

Deve ser realizada, o mais rápido possível, e em até 21 dias.

Consideram-se comunicantes vulneráveis: RN que tenham contato com sintomáticos respiratórios; crianças com menos de 1 ano de idade com menos de três doses de vacina penta ou tetravalente ou DTPa ou hexa-acelular; crianças menores de 10 anos de idade não imunizadas ou com esquema vacinal incompleto (menos de três doses de vacina com componentes pertussis); mulheres no último trimestre de gestação; pessoas com comprometimento imunológico; pessoas com doença crônica grave.

Tossidores identificados no grupo dos comunicantes vulneráveis devem ser considerados casos suspeitos de coqueluche, devem ser notificados e tratados, independentemente do resultado laboratorial. Além disso, deve-se coletar material de nasofaringe para cultura ou PCR, preferencialmente antes do início da antibioticoterapia.

Idade	Indicação
Inferior a 1 ano	Independentemente da situação vacinal.
Entre 1 e 7 anos	Não vacinados, com situação vacinal desconhecida ou que tenham tomado menos de 4 doses de vacina com componentes pertussis.
A partir de 7 anos	Pessoas que tiveram contato íntimo e prolongado com um caso suspeito de coqueluche; pessoas com risco de evoluir para formas graves da doença e pessoas com maior risco de transmitir a doença para vulneráveis, como as que trabalham em serviço de saúde ou com crianças; estado de portador (isolamento de B. pertussis sem sinais ou sintomas).

Vacinação seletiva de comunicantes de casos suspeitos ou confirmados de coqueluche

Idade	Indicação
Entre 2 meses e 7 anos de idade	Iniciar ou completar o esquema recomendado para a idade, considerando o histórico vacinal contra a coqueluche. Nesses casos, se necessário, deverá ser administrada a “vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis, hepatite B (recombinante) e Haemophilus influenzae B (conjugada) - vacina penta” ou a “vacina adsorvida difteria, tétano e pertussis - vacina DTP”. Aos indivíduos dessa faixa etária que apresentam condições clínicas especiais, são indicadas vacinas contendo o componente pertussis acelular [DTPa ou Hexa acelular (DTPa/HB/VIP/Hib)], disponibilizadas nos Centros de Referência para Imunobológicos Especiais (CRIE).
A partir de 7 anos	Aos indivíduos dos grupos prioritários que receberam a última dose de imunizantes contendo o componente pertussis há mais de 10 anos ou que possuem o esquema primário incompleto para proteção contra a coqueluche ou histórico vacinal desconhecido ou não vacinado, deverá ser administrada uma dose da “vacina adsorvida difteria, tétano e pertussis (acelular) – vacina dTpa”.
Gestantes	Administrar uma dose da vacina dTpa, a cada gestação, após a 20ª semana de gestação. Caso não administrada durante o período gestacional, a dose desta vacina poderá ser administrada no puerpério até 45 dias pós-parto.

Nas condições em que o comunicante elegível para a vacinação seletiva contra a coqueluche apresentar sinais e sintomas característicos da doença (caso suspeito), a vacinação deverá ser adiada até o resultado do exame laboratorial. Uma vez não confirmada a doença, o indivíduo poderá ser vacinado. A administração de quimioprofilaxia para a coqueluche também não contraindica a vacinação.

9. CRITÉRIOS DE MUDANÇA TERAPÊUTICA

I. Indisponibilidade de medicamento;
II. Intolerância medicamentosa.

10. CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO

• Recém-nascido (critério absoluto), lactente jovem (considerar a internação), paciente com episódios de apneia ou cianose, presença de crise convulsiva, vômitos persistentes, desidratação e/ou desnutrição, baixa ingesta, comorbidade (cardíaca, respiratória ou neurológica) que possa ser ou esteja descompensada, ou quadro de insuficiência respiratória.
• Instituir isolamento: recomenda-se isolamento tipo respiratório para gotículas, durante o período de transmissibilidade, a fim de reduzir o risco da transmissão para outras crianças expostas. Especial atenção deve ser dada aos lactentes, a fim de evitar o contágio.

11. CRITÉRIOS DE ALTA OU TRANSFERÊNCIA

• Alta: paciente sem apneia, cianose ou necessidade de oxigenioterapia, estável hemodinamicamente há pelo menos 48h e com boa ingesta.
• Transferência: necessidade de cuidados intensivos, necessidade de avaliação ou procedimento que não possa ser realizado no HUSE.

12. FLUXOGRAMA

O fluxograma institucional da Coqueluche está disponível na Biblioteca Clínica:

👉 Abrir fluxograma de Coqueluche

13. MONITORAMENTO

Os indicadores para monitoramento do protocolo clínico de Coqueluche na Pediatria são:

A) NOTIFICAÇÃO

INDICADOR:

Nº de casos notificados no SINAN para coqueluche × 100
Total de casos suspeitos de coqueluche

Meta do indicador: 95%

B) DIAGNÓSTICO

INDICADOR:

Nº de casos suspeitos de coqueluche com coleta de cultura de swab nasofaringe em até 72h do início de antibioticoterapia × 100
Total de casos suspeitos com coleta de cultura de swab de nasofaringe

Meta do indicador: 90%

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REFERÊNCIAS

BEZERRA, Maria Luísa Gomes et al. Perfil clínico-epidemiológico, laboratorial e radiológico de pacientes internados por suspeita de coqueluche: um corte transversal. 2021.

BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação Geral de Doenças Transmissíveis. NOTA INFORMATIVA Nº 197/2018-CGDT/DEVIT/SVS/MS. 2018.

DE SOUZA, Sandy Cristine Lemes et al. A EPIDEMIOLOGIA DA DOENÇA COQUELUCHE NO BRASIL NO PERÍODO DE 2011 A 2020. In: ANAIS DO II CONGRESSO DE MEDICINA INTEGRADA DO CENTRO-NORTE GOIANO (II CMIG). p. 16. 2022.

IMUNIZAÇÕES, Sociedade Brasileira de. PEDIATRIA, Sociedade Brasileira de. Nota Técnica Conjunta: Atualização em Coqueluche. 06 de fevereiro de 2025.

MACHADO, Márcia Borges; PASSOS, Saulo Duarte. Coqueluche grave na infância: atualização e controvérsias-revisão sistemática. Revista Paulista de Pediatria, v. 37, p. 351-362, 2019.

Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação Geral de Laboratórios de Saúde Pública. NOTA TÉCNICA Nº 98/2022-CGLAB/DAEVS/SVS/MS. 2022.

Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Articulação Estratégica de Vigilância em Saúde. Guia de Vigilância em Saúde: volume 1[recurso eletrônico] – 6. ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2023.

Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento do Programa Nacional de Imunizações. NOTA TÉCNICA Nº 92/2024-DPNI/SVSA/MS. Quimioprofilaxia pós-exposição (QPE) e vacinação seletiva de comunicantes de caso(s) suspeito(s) ou confirmado(s) de coqueluche. 2024.

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HISTÓRICO DE REVISÃO

VERSÃO	DATA	DESCRIÇÃO DA ALTERAÇÃO
01	14/09/2021	Elaboração inicial do documento
02	29/05/2023	Revisão geral
03	13/02/2025	Formatação e inclusão de itens sem alteração de conteúdo em relação a informações científicas, apesar de revisão da literatura mais recente sobre o tema.

Elaboração

Camile d’Ávila Levita - Médica Infectologista Pediátrica / HUSE
Camilla Guerra Matos - Médica Pneumologista Pediátrica / HUSE

Data: 14/09/2021

Análise e Revisão

Vanise Aragão Parente - Médica Infectologista da Pediatra / HUSE
Ana Claúdia de Brito - Médica Infectologista da CCIH / HUSE

Data: 13/02/2025

Validação

Christiane Barreto - Médica; Coordenadora da Pediatria / HUSE
Izadora Barroso Torres - Serviço de Gestão da Qualidade Hospitalar / HUSE

Data: 10/03/2025

Aprovação

Lycia Maria Diniz Mendonça Alves - Diretora Técnica / HUSE

Data: 11/03/2025