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Aparência

Crise de Exacerbação de Asma na Infância ​

Documento: PRO.PED.004
Emissão: 11/03/2025
Próxima revisão: 11/03/2028
Versão: 03
Instituição: Hospital de Urgências de Sergipe Governador João Alves Filho — HUSE
Status no PAI: Migração fiel do documento institucional; conteúdo científico não revisado nesta etapa.

1. Conceito ​

Doença inflamatória crônica, cíclica, multifatorial, com interação de fatores genéticos e ambientais, caracterizada por hiperresponsividade e obstrução das vias aéreas inferiores e limitação do fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento.

Cursa com episódios de dispneia, sibilos, tosse, chiado no peito, falta de ar e opressão torácica.

É a doença crônica de maior prevalência na infância.

Nas crianças menores de 2 anos, o diagnóstico de asma é particularmente difícil e deve ser considerado em lactentes com mais de 2 episódios de crise de sibilância, com resposta a broncodilatador e com antecedentes pessoais ou familiares de atopia.

2. Objetivos ​

Padronizar o atendimento ao paciente pediátrico com quadro de exacerbação de asma no Hospital de Urgências de Sergipe Governador João Alves Filho (HUSE).

3. Justificativas ​

A asma é uma doença com fisiopatologia bem estabelecida e a disponibilidade de evidências científicas em relação ao manejo deve ser utilizada para que se atinjam os melhores desfechos nas crises de exacerbação.

4. Critérios de Inclusão e Exclusão ​

Inclusão ​

Serão incluídos neste protocolo:

  • pacientes entre 6 e 12 anos com asma já diagnosticada, apresentando crise de exacerbação;
  • pacientes entre 6 e 12 anos sem diagnóstico de asma, porém apresentando episódio de sibilância ou desconforto respiratório com possibilidade de crise de exacerbação de asma;
  • pacientes abaixo de 6 anos quando houver:
    • história de sibilância recorrente;
    • sibilância sem sinais de infecção viral;
    • história familiar em primeiro grau de asma;
    • história pessoal de rinite alérgica ou dermatite atópica.

Exclusão ​

Pacientes abaixo de 2 anos com primeiro episódio de sibilância devem ser abordados como bronquiolite viral aguda.

5. Atribuições, Competências e Responsabilidades ​

I. Médico pediatra diarista ​

  • Realizar evolução diária do paciente internado, registrando adequadamente em prontuário;
  • solicitar exames e interconsultas necessários;
  • realizar procedimentos do pediatra geral:
    • coleta de gasometria arterial;
    • punção lombar;
    • intubação oro ou nasotraqueal;
    • passagem de agulha intraóssea;
    • instalação de suporte ventilatório;
    • manobras completas de reanimação;
    • punção suprapúbica;
  • preparar a prescrição de cuidados e medicamentos;
  • estabelecer programação terapêutica;
  • realizar abordagem da família para discutir aspectos relacionados à internação, patologia e tratamento;
  • indicar alta, do setor ou hospitalar, e/ou transferência;
  • proceder aos relatórios, encaminhamentos e receitas necessários, procurando manter a continuidade do cuidado do paciente.

II. Médico pediatra plantonista ​

  • Realizar admissão e internação do paciente transferido, preenchendo documentação necessária;
  • atender intercorrências;
  • solicitar exames;
  • realizar procedimentos do pediatra geral;
  • estabelecer condutas necessárias à estabilização do paciente;
  • indicar transferência, quando necessário, e proceder aos relatórios e encaminhamento;
  • explicar à família ou responsáveis as informações cabíveis;
  • registrar todas as suas ações assistenciais em prontuário.

III. Médico especialista — Pneumologia Pediátrica ​

  • Realizar avaliação especializada quando solicitada a interconsulta;
  • registrar sua avaliação no prontuário do paciente, explicitando sua impressão do caso;
  • indicar a conduta mais adequada na perspectiva da especialidade.

IV. Nutricionista ​

  • Realizar avaliação nutricional, registrando em prontuário sua impressão, diagnóstico nutricional e prescrição dietoterápica;
  • discutir com médico assistente necessidade de nutrição por vias alternativas;
  • supervisionar preparo e administração de dieta.

V. Fisioterapeuta ​

  • Realizar avaliação física geral, registrando em prontuário sua impressão, condição do paciente e conduta fisioterápica;
  • discutir com médico assistente necessidade de suplementação de oxigênio ou suporte ventilatório;
  • supervisionar suporte ventilatório em conjunto com equipe médica.

VI. Enfermeiro ​

  • Realizar avaliação de enfermagem, registrando em prontuário e procedendo à prescrição de cuidados;
  • supervisionar e dar apoio às atividades assistenciais de enfermagem ao paciente;
  • realizar procedimentos do enfermeiro:
    • curativos estéreis;
    • desbridamentos de feridas e aplicação de coberturas;
    • aspiração de vias aéreas;
    • sondagem vesical;
    • sondagem nasogástrica, inclusive para realização de lavado gástrico e coleta de amostra;
    • sondagem nasoentérica;
    • manobras de reanimação;
    • punção arterial e jugular;
  • prestar informações às famílias concernentes à assistência de enfermagem.

VII. Técnico de enfermagem ​

  • Verificar sinais vitais;
  • preparar e administrar medicamentos e compressas;
  • realizar curativos não estéreis;
  • realizar punção venosa periférica;
  • instalar saco coletor de urina;
  • higienizar paciente acamado e leito/mobiliário assistencial;
  • realizar mudança de decúbito do paciente e proteção de proeminências ósseas;
  • auxiliar enfermeiro em procedimentos;
  • auxiliar a equipe de ressuscitação;
  • transportar de forma segura o paciente;
  • registrar suas ações em prontuário.

VIII. Técnico de laboratório ​

  • Realizar punção venosa periférica para coleta de amostra de sangue para exames;
  • realizar coleta de hemocultura;
  • realizar acondicionamento e coleta de amostras do paciente.

6. História Clínica e Exame Físico ​

I. Anamnese — o que verificar? ​

Características da crise ​

  • duração;
  • tratamento efetuado;
  • uso atual ou recente de corticoide sistêmico;
  • tratamento intercrise/manutenção;
  • vômitos associados;
  • jejum.

Presença de fatores desencadeantes ​

  • alérgenos ambientais;
  • infecções, mais comumente virais;
  • exercícios;
  • irritantes químicos;
  • fatores emocionais;
  • drogas;
  • corantes;
  • tabagismo passivo.

Antecedentes ​

  • antecedente familiar;
  • episódios anteriores;
  • histórico de hospitalização;
  • histórico de intubação orotraqueal;
  • ventilação mecânica prévia.

Sinais e sintomas de desconforto respiratório recorrente ​

São descritos como piores à noite e no início da manhã:

  • tosse, geralmente seca;
  • dificuldade para respirar;
  • taquidispneia;
  • aperto no peito;
  • chiado;
  • sibilos à ausculta pulmonar;
  • retrações subcostais e intercostais;
  • má perfusão;
  • cianose;
  • vômitos incoercíveis.

II. Exame físico — o que avaliar? ​

  • estado geral do paciente;

  • sinais vitais:

    • temperatura;
    • frequência respiratória;
    • frequência cardíaca;
    • pressão arterial;

  • uso de musculatura acessória;

  • fatores complicadores:

    • anafilaxia;
    • pneumonia;
    • atelectasias;

  • outras condições que podem explicar dispneia aguda:

    • aspiração de corpo estranho;
    • obstrução laríngea;
    • insuficiência cardíaca.

    Classificação da crise de exacerbação da asma ​

A classificação institucional da gravidade está disponível na Biblioteca Clínica:

👉 Abrir Classificação da Crise de Asma na Urgência

Indicadores de obstrução grave da via aérea com risco de PCR ​

  • alteração do nível de consciência;
  • taquicardia;
  • taquipneia;
  • incapacidade de completar uma sentença sem uma respiração;
  • murmúrio vesicular ausente;
  • bradicardia;
  • fadiga;
  • acidose ou hipóxia grave, com PaO₂ < 60 mmHg;
  • PaCO₂ normal ou elevada;
  • pH arterial baixo;
  • história de exacerbações graves súbitas na urgência;
  • história de intubação por asma;
  • admissão prévia em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica por asma;
  • mais de 2 internações ou 3 idas ao pronto-socorro no ano;
  • uso frequente de corticoides sistêmicos.

7. Exames Diagnósticos Indicados ​

I. Gasometria arterial ​

Deve ser considerada em pacientes com crises graves que não respondem ao tratamento inicial ou que estejam apresentando deterioração clínica.

Fadiga e sonolência sugerem que a PaCO₂ pode estar aumentando.

PaO₂ < 60 mmHg e PaCO₂ normal ou aumentada, especialmente > 45 mmHg, indicam insuficiência respiratória.

II. Hemograma ​

Realizar somente quando houver suspeita de infecção bacteriana.

Via de regra, o hemograma é normal, podendo apresentar algum grau de eosinofilia. Pacientes em uso de corticoide podem apresentar leucocitose.

III. Radiografia de tórax ​

Realizar somente quando:

  • houver evolução desfavorável;
  • existirem dúvidas no diagnóstico;
  • houver suspeita de complicações;
  • houver suspeita de pneumonia;
  • houver suspeita de outras patologias associadas.

A imagem padrão descrita é de hiperinsuflação com rebaixamento do diafragma e retificação dos arcos costais.

IV. Eletrólitos ​

Realizar somente em caso de:

  • uso de altas doses de beta-agonistas, especialmente por via parenteral;
  • desidratação secundária.

8. Tratamento Indicado e Plano Terapêutico ​

I. Beta 2 agonistas ​

Medida mais importante no tratamento.

Fenoterol ​

Apresentação: 1 gota = 0,25 mg.

Dose: 1 gota para cada 3 a 5 kg, mínimo de 2 gotas e máximo de 10 gotas, 3 vezes de 20/20 minutos.

Salbutamol spray 100 mcg com espaçador ​

Dose: 50 mcg/kg/dose = 1 jato/2 kg.

  • mínimo de 2 jatos;
  • máximo de 10 jatos;
  • administrar 3 vezes de 20/20 minutos.

II. Anticolinérgicos — Brometo de Ipratrópio ​

  • Usar nas crises moderadas a graves;
  • administrar de 20/20 minutos na primeira hora, totalizando 3 aerossóis;
  • não repetir após a primeira hora;
  • o uso precoce está associado à redução na taxa de internamento.
PesoDose
< 10 kg10 gotas
10–30 kg20 gotas
> 30 kg40 gotas

20 gotas = 0,25 mg = 250 mcg.

Observação: não usar menos de 10 gotas.

III. Corticoides ​

  • Usar nas crises moderadas a graves;
  • dar preferência à via oral, mesmo nos casos graves, desde que a criança não esteja com sensório rebaixado e não haja risco de vômitos e broncoaspiração;
  • o pico de efeito é de pelo menos 4 horas.

Prednisolona — VO ​

Ataque: 2 mg/kg/dose.

Manutenção: 1 mg/kg/dia, em dose única pela manhã, por 3 a 5 dias.

Faixa etáriaDose máxima
0 a 2 anos20 mg/dia
3 a 5 anos30 mg/dia
> 5 anos40 mg/dia
Adolescentes60 mg/dia

Metilprednisolona — EV ​

Ataque: 2 mg/kg.

Manutenção: 1–2 mg/kg/dia, divididos de 6/6 h, idealmente, ou 12/12 h, por 5 dias.

Dose máxima: 60 mg/dia.

IV. Sulfato de Magnésio ​

Não usar em menores de 2 anos.

  • Usar nos casos refratários a 2 sequências de beta 2 agonista associado ao corticoide, em dose única;
  • não interromper o beta 2 agonista em ciclos de 20/20 minutos durante a infusão;
  • medir a pressão arterial no início, no meio e ao final da infusão.

Observação: alertar para queda da pressão arterial sistólica abaixo de 70 + (2 × idade).
Se ocorrer hipotensão, interromper imediatamente a infusão e administrar SF 0,9% — 20 mL/kg em bolus.

Apresentação do MgSO₄Dose únicaDose máximaModo de usar
10% — 1 mL = 100 mg50 mg/kg/dose = 0,5 mL/kg/dose2 g ou 20 mLDiluir em SF 0,9% — 100 mL e correr EV em 40 minutos
50% — 1 mL = 500 mg50 mg/kg/dose = 0,1 mL/kg/dose2 g ou 4 mLDiluir em SF 0,9% — 100 mL e correr EV em 40 minutos

No caso de resposta insatisfatória, pode-se completar a dose para um total de 75 mg/kg, ou seja, administrar mais 25 mg/kg em 20 minutos.

V. Terbutalina ​

Usar nos casos:

  • refratários ao sulfato de magnésio e que ainda necessitem de nebulização com intervalos menores de 1/1 h;
  • com PaCO₂ > 45 mmHg;
  • com PaO₂ < 60 mmHg;
  • quando não houver salbutamol inalatório disponível no serviço.

Realizar monitorização contínua.

Suspender se FC > 200 bpm ou na ocorrência de arritmias.

Apresentação: 1 mL = 0,5 mg = 500 mcg — ampola de 1 mL.

Ataque ​

Dose: 10 mcg/kg = 0,02 mL/kg.

Modo de usar: diluir em 50 mL de SF 0,9% EV e correr em 30 minutos.

Manutenção ​

Dose: 0,4 mcg/kg/min.

Preparo: 10 ampolas e ½ (10,5 mL) em 100 mL de SF 0,9%.

Infusão: administrar peso/2 por hora em bomba de infusão.

VI. Oxigenioterapia ​

  • Instalar para SaO₂ < 95%;
  • objetivo: manter SaO₂ alvo entre 95 e 98%.

O que não fazer ​

  • mucolíticos;
  • xantinas — aminofilina;
  • terbutalina subcutânea em substituição ao beta 2 agonista inalado;
  • corticoide venoso se o paciente consegue ingerir por via oral;
  • corticoide em dose de ataque permanente;
  • corticoide por tempo indeterminado;
  • dose baixa de ipratrópio;
  • introduzir antileucotrienos.

9. Critérios de Mudança Terapêutica ​

Indicar cuidados intensivos se houver:

  • insuficiência respiratória após 3 sequências de broncodilatador inalatório, corticoide e sulfato de magnésio;
  • SaO₂ < 94% em uso de oxigênio e após 3 sequências de broncodilatador inalatório, corticoide e sulfato de magnésio;
  • necessidade de beta 2 agonista de 1/1 h após 6 horas de abordagem, sem conseguir espaçar;
  • necessidade de terbutalina venosa;
  • apneia;
  • gasometria com pH < 7,3;
  • PaCO₂ > 45 mmHg em pacientes graves;
  • choque.

10. Critérios de Internação ​

Internar diante de:

  • desconforto respiratório persistente;
  • necessidade de beta 2 agonista inalatório de 3/3 h;
  • recusa alimentar;
  • SaO₂ < 94% em ar ambiente;
  • casos graves na chegada, mesmo com boa resposta inicial.

11. Critérios de Alta ou Transferência ​

I. Alta ​

Considerar alta quando houver:

  • beta 2 agonista de 4/4 h;
  • esforço respiratório leve ou ausente;
  • SaO₂ > 94% em ar ambiente;
  • melhora do estado geral e da atividade;
  • alimentação adequada.

Manter as medicações que a criança já fazia uso.

Crianças com primeiro episódio de sibilância grave ou crises recorrentes, de 2 a 3 episódios, devem receber corticoide inalatório:

Beclometasona: 50 mcg a cada 12 horas
Modo de uso: 1 jato a cada 12 horas, com espaçador e máscara.

Manter por pelo menos 3 meses, até avaliação em ambulatório especializado.

Encaminhar para acompanhamento especializado.

II. Transferência ​

Realizar transferência quando houver necessidade de avaliação ou procedimento não disponível no HUSE.

12. Fluxograma ​

O algoritmo assistencial da crise de exacerbação de asma está disponível na Biblioteca Clínica:

👉 Abrir Algoritmo — Crise de Exacerbação de Asma

13. Monitoramento ​

O indicador de monitoramento do protocolo será:

LINHA DE CUIDADO — CONTINUIDADE

Indicador ​

Numerador: pacientes de alta com diagnóstico de asma, com tratamento intercrise prescrito e encaminhamento a ambulatório especializado.

Denominador: pacientes de alta com diagnóstico de asma.

Meta do indicador: 0,9.

Referências ​

  • AEHLERT, B. PALS Emergências Pediátricas — Guia de Estudo. Mosby, 2014.
  • BITTAR, Tânia Mara Baraky; GUERRA, Sérgio Diniz. Uso do sulfato de magnésio venoso para tratamento da asma aguda grave da criança no pronto-socorro. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 24, p. 86–90, 2012.
  • FERREIRA, A. V. S.; SCHVARTSMAN, B. G. S.; DE OLIVEIRA, C. A. C.; SCHVARTSMAN, C.; TRASTER, E. J.; DE ALMEIDA, J. F. L.; ABRAMOVI, C. Emergências Pediátricas: Manuais de Especialização Albert Einstein. Manole.
  • FIRMIDA, Mônica. Abordagem da exacerbação da asma em pediatria. Rev. Ped. SOPERJ, v. 17, supl. 1, p. 36–44, 2017.
  • GILIO, A. E.; GRISI, S.; BOUSSO, A.; DEPAULIS, M. Urgência e Emergências em Pediatria Geral. Atheneu, 2015.
  • GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2024. Updated July 2024.
  • LOPEZ, F. A.; GIRIBILA, F.; KONSTANTYNER, Tulio. Terapêutica em Pediatria. Manole, 2012.
  • MORGENSTERN, Beni et al. Guia do Episódio de Cuidado: Crise Asmática em Crianças e Adolescentes — Diretrizes para o diagnóstico e tratamento. Hospital Albert Einstein, 2022.
  • MURAHOVSCHI, J. Pediatria Urgências + Emergências. Savier, 2010.
  • AMERICAN HEART ASSOCIATION. Suporte Avançado de Vida em Pediatria. 2010.
  • TORO, A. A. D. C.; MURAMUTI, L. M.; COCOZZA, A. M. Doenças Pulmonares em Pediatria: Atualização clínica e terapêutica. São Paulo: Atheneu, 2014.

Histórico de Revisão ​

VersãoDataDescrição da alteração
0103/2016Elaboração inicial do documento
0203/2019Revisão e atualização do documento
0313/02/2025Adequação aos critérios de Asma do GINA 2024

Elaboração ​

  • Christiane Barreto — Médica; Coordenadora da Pediatria / HUSE

Data: 03/2016

Análise e Revisão ​

  • Camile d’Ávila Levita — Médica Infectologista Pediátrica / HUSE
  • Camilla Guerra Matos — Médica Pneumologista Pediátrica / HUSE
  • Vanise Aragão Parente — Médica Infectologista da Pediatria / HUSE

Data: 13/02/2025

Validação ​

  • Izadora Barroso Torres — Serviço de Gestão da Qualidade Hospitalar / HUSE

Data: 10/03/2025

Aprovação ​

  • Lycia Maria Diniz Mendonça Alves — Diretora Técnica / HUSE

Data: 11/03/2025