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Aparência

Traumatismo Cranioencefálico (TCE) Leve em Pediatria ​

Documento oficial: DATCELEVEP
Tipo documental no original: Diretriz Assistencial
Emissão: 09/2016
Revisão: 09/2020
Próxima revisão: 09/2022
Versão: 02
Instituição: Hospital de Urgência de Sergipe — HUSE
Status no PAI: Migração fiel do documento institucional aprovado, preservando o conteúdo do original em PDF.

Definição ​

As definições do traumatismo cranioencefálico (TCE) variam de acordo com a idade devido aos seus mecanismos e apresentações.

O TCE menor é geralmente definido separadamente em crianças menores de dois anos de idade pelas seguintes razões:

  • avaliação clínica é mais difícil;
  • lactentes com lesões intracranianas são freqüentemente assintomáticos;
  • fraturas cranianas ou lesão cerebral traumática clinicamente importante podem ocorrer apesar do trauma menor;
  • a lesão por maus tratos ocorre com mais frequência;
  • lesão axonal difusa (LAD): nenhum TCE leve;
  • concussão: disfunção cerebral trauma induzida sem lesão demonstrável nos exames de imagem standard.

Fisiopatologia ​

  • Lesão cerebral por aceleração-desaceleração rotacional da cabeça: força tosquiadora lesiva às fibras nervosas com lesão axonal difusa.
    1. Aceleração: ocorre quando um objeto em movimento atinge uma cabeça estacionária; lesões superficiais ou mais raramente hematomas intracerebrais; menos lesiva das forças.
    2. Desaceleração: ocorre quando uma cabeça em movimento atinge uma superfície estacionária; lesões severas no tronco cerebral quando ocorre de forma súbita.
    3. Rotacional: ocorre quando a cabeça é atingida de maneira assimétrica ou a criança é vigorosamente agitada; miscelânea de lesões, incluindo hemorragia subdural aguda (HSDA).
  • Impacto direto: hemorragia extradural aguda (HEDA).

Epidemiologia ​

  • 55% dos TCEs leves ocorrem em menores de 05 anos de idade.
  • Entre crianças com TCE leve acima de 02 anos e exame neurológico normal:
    • 3–7% com injúria cerebral traumática (ICT) na TC;
    • 1% com lesões significativas;
    • 0,1–0,6% de indicação cirúrgica.
  • Principal causa de injúria cerebral entre 0 e 4 anos: queda.
  • Principal causa de óbito entre 0 e 4 anos: acidente automobilístico.

Principais causas de TCE ​

  • Quedas: 40,5%
  • Acidente automobilístico: 14,3%
  • Desconhecida/outras: 19%
  • Assalto: 10,7%
  • Contusão: 15,5%

Classificação ​

A classificação é dependente dos seguintes fatores:

  • mecanismo de trauma;
  • exame neurológico da admissão — Glasgow Coma Scale (GCS);
  • natureza das lesões cerebrais associadas.

O TCE pode ser classificado em:

  • Leve: 13 a 15
  • Moderado: 10 a 12
  • Grave: 3 a 9

A Escala de Coma de Glasgow descrita no documento institucional está disponível na Biblioteca Clínica:

👉 Abrir Escala de Coma de Glasgow — versão pediátrica/lactentes

Classificação de gravidade do trauma de crânio ​

Classificação da gravidade do TCEECG e outros achados
MínimaECG = 15 sem perda de consciência ou amnésia
LeveECG = 14 ou 15 com amnésia transitória ou breve perda de consciência
ModeradaECG = 9 a 13 ou perda de consciência superior a 5 minutos ou déficit neurológico
GraveECG = 5 a 8
CríticoECG = 3 a 4

Aspectos clínicos ​

  • Perda de consciência: < 05 seg = 1% com injúria cerebral traumática (ICT) significativa.
  • Hematoma de scalp: potenciais para injúria cerebral traumática (ICT) em menores de 02 anos, não frontais, maiores de 03 cm e mecanismo de trauma considerável.
  • Vômitos: são pouco frequentes, apresentando significado clínico quando ocorre mais de 02 episódios.
  • Cefaleia: em criança entre 2–14 anos com injúria cerebral traumática (ICT) não tem significado clínico quando o sintoma é isolado.
  • Crises convulsivas: até 4% de incidência.
  • Fratura de crânio: 15–30% com fraturas lineares apresentam lesão encefálica traumática.

Diagnóstico ​

História clínica compatível ​

  • alteração comportamental em menores de 02 anos;
  • crise convulsiva, confusão mental ou perda da consciência;
  • cefaleia severa ou piorando associada ou não a vômitos, que não melhora com uso de analgésicos;
  • vômitos — risco de injúria cerebral traumática se progressivos ou mais de 2 episódios;
  • queda acima de 1 a 2 metros.

Mecanismo de trauma: colisão de veículo em alta velocidade, mecanismo desconhecido, ejeção de veículo, mortos no acidente ou trauma penetrante.

Sintomas isolados não são indicativos de injúria cerebral traumática!!!!

Conduta do pediatra / abordagem ​

Por que não realizar Tomografia de crânio (TC) em todas as crianças? ​

  • Risco estimado de câncer fatal em crianças que são submetidas a uma TC de crânio maior que no adulto devido à expectativa de vida maior e sensibilidade de alguns órgãos em desenvolvimento.
  • Risco de câncer pela radiação de uma TC de crânio:
    • 1:1500 em criança de 1 ano de idade;
    • 1:5000 em criança de 10 anos de idade.
  • Maior risco em menores de 5 anos com taxa de razão de incidência aumentado 0,16 para cada exame adicional.

Em menores de 2 anos de idade ​

Não realizar neuroimagem (TC) ​

Criança apresentando todos os sinais e sintomas abaixo:

  • status mental normal;
  • sem céfalo-hematoma parietal, temporal ou occipital ≥ 3 cm;
  • sem perda de consciência > 5 segundos;
  • sem evidência de fratura de crânio;
  • comportamento normal, segundo o cuidador;
  • sem mecanismo de trauma de alto risco.

Observar por 4 ou 6 h ou realizar neuroimagem (TC) se apresentar piora ​

  • trauma não acidental;
  • vômitos auto-limitados;
  • perda de consciência incerta;
  • TCE por mecanismo de alto risco;
  • hematoma de couro cabeludo não frontal;
  • fratura de crânio com mais de 24h;
  • trauma não testemunhado;
  • idade < 3 meses com mecanismo não trivial;
  • história de letargia ou irritabilidade, mas normal no momento do exame clínico.

Realizar neuroimagem (TC) / Encaminhar ao especialista ​

  • trauma não acidental;
  • déficit neurológico focal;
  • fratura de crânio/base de crânio;
  • letargia ou irritabilidade;
  • fontanela abaulada;
  • vômito persistente;
  • crise convulsiva pós TCE;
  • perda de consciência >5 seg;
  • alto risco pelo PECARN.

Em maiores de 2 anos de idade ​

Não realizar neuroimagem (TC) ​

Criança apresentando todos os sinais e sintomas abaixo:

  • status mental normal;
  • ausência de vômitos;
  • sem perda da consciência >5 segundos;
  • sem evidência de fratura de crânio;
  • sem mecanismo de trauma de não alto risco.

Observar por 4 ou 6 h ou realizar neuroimagem (TC) se apresentar piora ​

  • vômitos auto-limitados;
  • perda de consciência incerta;
  • TCE por mecanismo de alto risco.

Realizar neuroimagem (TC) / Encaminhar ao especialista ​

  • déficit neurológico focal;
  • fratura de crânio com afundamento ou fratura de base de crânio;
  • letargia, discurso repetitivo, irritabilidade, agitação;
  • vômito persistente;
  • crise convulsiva pós TCE;
  • perda de consciência >5 seg;
  • alto risco pelo PECARN.

Internação hospitalar ​

  • Paciente com alteração clinicamente importante na TC;
  • paciente que não retornou ao Glasgow de 15 após o exame de imagem, independente do resultado desse exame;
  • paciente com indicação de realizar TC, mas que por algum motivo não tenha condições de fazê-lo — não colaborativo, necessidade de sedação —, exigindo tempo de observação prolongada;
  • persistência de sinais de alerta — vômitos, cefaleia intensa e refratária, etc.;
  • alteração da coagulação;
  • outras condições clínicas — intoxicação, descompensação de comorbidade, suspeita de maus tratos, etc.

Abordagem PECARN ​

PECARN — Pediatric Emergency Care Applied Research Network

Objetivo: identificar crianças baixo risco de ICT sem necessidade de TC de crânio.

O quadro PECARN descrito no documento institucional está disponível como componente independente da Biblioteca Clínica:

👉 Abrir PECARN — TCE leve pediátrico

Referências bibliográficas ​

  • Arch Dis Child. 2006 Nov; 91(11): 885-91.
  • BRENNER D. Estimated risks of radiation-induced fatal cancer from pediatric CT. Am J Roent. 2001; 176:289–296.
  • Clin Pediatr Emerg Med. 2006 Jun; 7(2):128-35.
  • CMAJ. 2010 Mar 9; 182(4): 341–348.
  • EASTER JS, BAKES K, DHALIWAL J, MILLER M, CARUSO E, HAUKOOS JS. Comparison of PECARN, CATCH, and CHALICE rules for children with minor head injury: a prospective cohort study. Ann Emerg Med. 2014 Aug; 64(2):145-52, 152.e1-5.
  • KORAL K. Strengthening the argument for rapid brain MR imaging: estimation of reduction in lifetime attributable risk of developing fatal cancer in children with shunted hydrocephalus by instituting a rapid brain MR imaging protocol in lieu of Head CT. Amer J Neurorad. 2012; 33:1851–1854.
  • MATHEWS JD, et al. Cancer risk in 680 000 people exposed to computed tomography scans in childhood or adolescence: data linkage study of 11 million Australians. BMJ (Clinical research ed.). 2013.
  • PEARDE, Mark S. Radiation exposure from CT scans in childhood and subsequent risk of leukaemia and brain tumours: a retrospective cohort study. Lancet. 2012 Aug 4; 380(9840):499–505.

Elaboração e aprovação ​

Elaborado por: Tiago Cavalcante
Colaborador: Vanise A. S. Parente
Revisado por: Tiago Cavalcante
Aprovado por: NESPIH